ANTICONCEPCIÓN EN ONCOLOGÍA

ANTICONCEPCION EN PACIENTES ONCOLÓGICAS

INTRODUCCIÓN
En España se diagnosticaron en el último año 282 000 nuevos casos de cáncer aproximadamente. Aunque globalmente la proporción de hombres es mayor, el 60% de los tumores diagnosticados en menores de 50 años ocurre en mujeres. En concreto, en 2020, se diagnosticaron 18 500 nuevos cánceres en mujeres menores de 50 años.

Los cánceres más frecuentes en mujeres son los de mama y colon y recto, apreciando en los últimos años un incremento global de los tumores relacionados con el hábito tabáquico.

Este grupo etario presenta la peculiaridad de tratarse de mujeres en edad fértil que además de preocuparse por el tratamiento de su patología, en muchos casos van a precisar una cobertura anticonceptiva durante el periodo de tratamiento y al superar la enfermedad. Estas necesidades son poco conocidas por los profesionales de la salud por lo que en general, existe una baja cobertura anticonceptiva en estas circunstancias.

CONSEJO CONTRACEPTIVO DURANTE EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
Respecto al consejo anticonceptivo se debe tener en cuenta los riesgos que suponen el gestar durante un proceso oncológico y que el propio cáncer puede limitar las opciones. Como norma se aconseja posponer la búsqueda de gestación de 6 meses a 1 año tras el fin de la quimioterapia (QT). Pudiendo ser más tiempo dependiente del contexto oncológico.

Riesgo de embarazo durante los tratamientos oncológicos

Durante el tratamiento con QT, las reglas irregulares son frecuentes y se pueden interpretar falsamente como una baja fertilidad. Esto conlleva un bajo uso de anticoncepción (14-21%). La combinación de embarazo y cáncer se debería evitar en la medida de lo posible, ya que puede desencadenar una situación fatal por el retraso en el diagnóstico, la limitación de tratamientos o requerir plantearse finalizar la gestación en casos concretos. Así mismo, la QT aumenta el riesgo de malformaciones congénitas durante el primer trimestre.

Por otra parte, la QT se puede excretar en los fluidos corporales (oral o vaginal) hasta las 72 horas post-tratamiento, por lo que se deben desaconsejar las relaciones sexuales en este tiempo o usar preservativo para evitar el potencial riesgo de exposición a la pareja.

Límites y riesgos durante el tratamiento oncológico

• Inmunodepresión
La QT disminuye con frecuencia el número de leucocitos en la sangre por lo que, el riesgo de infecciones aumenta. Para evitar el riesgo de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), se recomienda el preservativo o el doble método.

• Interacciones de fármacos
Inmunosupresores como el tacrolimus actúan como un inductor enzimático, inhibiendo teóricamente el metabolismo de los preparados hormonales lo que puede producir un aumento de los niveles. Según los estudios, la relevancia clínica no es clara y el incremento parece ser pequeño.

• Trastornos gastrointestinales
Las náuseas y los vómitos son los efectos secundarios más frecuentes de la QT y pueden limitar la absorción de los tratamientos hormonales y su eficacia. La vías no orales serán las más indicadas en estas circunstancias.

• Riesgo trombótico
El riesgo de eventos tromboembólicos está incrementado por el proceso oncológico, pudiendo coexistir otros cofactores protrombóticos como la QT, la cirugía mayor requerida o la inmovilización. Para no acumular riesgos se aconseja evitar el tratamiento con estrógenos en este periodo. Los gestágenos pueden ser una buena alternativa (siempre y cuando no se trate de un tumor hormonodependiente).

Seguimiento y alta
En todo momento, la elección del anticonceptivo se deberá hacer de forma individualizada e idealmente valorada de forma previa al tratamiento oncológico. Será fundamental consensuarlo de forma multidisciplinar con el resto del equipo médico.

ANTICONCEPCIÓN EN DISTINTOS CÁNCERES
A continuación, se detallarán el manejo anticonceptivo en aquellos tumores en los que pueden surgir dudas por su relación hormonal. A modo de resumen, los Criterios Médicos de Elegibilidad para el uso de Anticonceptivos de la OMS y de la CDC( actualizados a 2020) permitirán definir el mejor tratamiento contraceptivo según el tipo de tumor.

Cáncer de mama
El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres españolas. 1 de cada 8 mujeres desarrollará un cáncer de este tipo a lo largo de su vida y supone el 30% de los tumores diagnosticados en la mujer. La edad media de diagnóstico se sitúa entre los 45 y 65 años. Es decir, en épocas con escasa o nula fertilidad. Sin embargo, el creciente retraso de la maternidad hace que muchas mujeres no hayan podido completar su deseo gestacional.

Cabe destacar que el embarazo posterior al cáncer de mama no empeora la supervivencia libre de enfermedad ni la supervivencia global.

Por regla general se siguen las siguientes premisas en los tiempos requeridos:

• Mínimo 6 meses tras el fin de la QT
• Entre 3-6 meses tras el fin del tamoxifeno
• A los 3 años del diagnóstico de Ca de mama o 2 años tras finalizar el tratamiento de QT o Radioterapia
• En estadio III se recomienda esperar 5 años

– Anticonceptivos hormonales
Se contraindican los tratamientos hormonales tras un Ca de mama por el potencial riesgo de recaída y la naturaleza limitada de los estudios. La contraindicación en el caso de tumores que no expresan receptores hormonales no está tan clara.
En general y como precaución (a falta de estudios prospectivos) se siguen las directrices de la Organización Mundial de la Salud y la CDC:

Todos los anticonceptivos hormonales deben evitarse después de un ca de mama, independientemente del estado o tipo de receptores hormonal o del tipo histológico (in situ, ductal, lobulillar o infiltrante).

– Anticonceptivos no hormonales
El DIU-Cu debe considerarse como el método anticonceptivo de primera línea. La esterilización quirúrgica definitiva o los métodos de barrera también deben considerarse como opciones alternativas.
Los anticonceptivos no hormonales serán los tratamientos de primera elección y podrán usarse sin restricción.

Cáncer de endometrio
El diagnóstico de un cáncer de endometrio en edad reproductiva es un problema cada vez más frecuente ante el retraso en la edad de la primera gestación en el mundo occidental. Un 5% de pacientes con cáncer de endometrio se diagnosticarán entre los 35-44 años y hasta un 1.6% entre los 20-34 años.
En algunos Ca de endometrio el tratamiento conservador será frecuente, sobre todo en pacientes jóvenes con deseo de preservar la fertilidad con estadios precoces e histología favorable.
Ante una paciente menor de 50 años se deberá considerar la posibilidad de que la paciente sea portadora de un síndrome de predisposición familiar como el Sd de Lynch.

Durante la espera de tratamiento quirúrgico es seguro utilizar cualquier tipo de anticonceptivo.

Como parte de un tratamiento conservador, de forma limitada y/o hasta que se realice la histerectomía, se pueden ofrecer el DIU-LNG (52mg) y gestágenos a dosis altas. Se podrá ofrecer en estadios precoces con histología favorable (estadio IA y tipo endometrioides-G1) en el caso de que se cumplan ciertos criterios:
– Exista un fuerte deseo genésico
– Se informe a la paciente de los riesgos y los acepte
– Se ofrezca una pauta estricta de seguimiento
o Cada 3 meses -> biopsia de endometrio/legrado/ histeroscopia diagnóstica
o Tratamiento con gestágenos a dosis altas continuas (Acetato de Megestrol, AMP 250mg/d). Si no se buscara gestación inmediata se ofrecerá: DIU-LNG (52mg) o gestágenos continuos a dosis bajas.
Se realizará la cirugía definitiva:
– Al cumplirse el deseo genésico
– Si hubiera persistencia/recidiva
– No se logra la gestación en 9-12 meses.

Cáncer de ovario
Ante el diagnóstico de un tumor de ovario, se pueden mantener cualquier tipo de tratamientos hormonales excepto en los tumores serosos o endometrioides de bajo grado y en los tumores de la granulosa del adulto (en estos, únicamente estarán permitidos los preparados gestagénicos).

Cáncer de Cérvix
En el caso del displasia o Ca de cérvix, tras el diagnóstico y a la espera del tratamiento, no está indicado abandonar la anticoncepción previa (independientemente del tipo).

Ponderando el riesgo/beneficio siempre será más favorable continuar que arriesgarse a que se produzca una gestación en ese tiempo.
Las pacientes con displasias o tumores en estadio precoces (T1a1 o T1A2) una vez recibido el tratamiento quirúrgico local (conización o traquelectomía) serán candidatas a cualquier método anticonceptivo.

Enfermedad trofoblástica gestacional
Ante el diagnostico de una enfermedad trofoblástica gestacional y durante el seguimiento de los valores de hCG, será necesaria una anticoncepción eficaz.

Los AHC serán los recomendados dado que no aumentan la incidencia de enfermedad trofoblástica postmolar ni alteran la regresión de hCG.

Otros cánceres no ginecológicos
En el Ca de pulmón los tratamientos hormonales se deberán consensuar de forma multidisciplinar con el equipo oncológico y utilizarlos con prudencia.
En el Ca hepatocelular los tratamientos hormonales no serán recomendables. En estos casos los DIU-Cu se pueden utilizar sin restricciones.

ANTICONCEPCIÓN Y QUIMIOPREVENCIÓN EN TUMORES HEREDOFAMILIARES
Mutaciones BRCA1/BRCA2
Un 10% de los casos de cáncer de mama son hereditarios. Las mutaciones en los genes de alta predisposición al cáncer de mama, BRCA1 y BRCA2, son la principal causa del cáncer de mama y ovario hereditarios.
Según los estudios, el riesgo de cáncer de ovario disminuye un 50% en pacientes BRCA positivo que toman anticonceptivos hormonales combinados orales. Los datos respecto al riesgo de cáncer de mama son menos determinantes, si bien datos más recientes, indican que el uso de anticonceptivos hormonales combinados más modernos no incrementa el riesgo de cáncer de mama en portadoras de mutación. En general, no hay cambios en el riesgo, sin embargo, algunos estudios describen un mayor riesgo por tiempos de uso prolongados, especialmente antes del primer embarazo a término.

Se podría contemplar el uso de AHC o gestágenos (independientemente de su vía de administración) como quimioprevención para mujeres con una mutación de BRCA1/2, siempre y cuando estén libres de Ca de mama.

Es resumen, los AHC orales protegen del riesgo de cáncer de ovario en pacientes con BRCA1/2 pero deben usarse con cautela por los resultados controvertidos respecto al cáncer de mama

Síndrome de Lynch
Los pacientes con Síndrome de Lynch tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer colorrectal y endometrial principalmente.

No existen contraindicación para el uso de anticoncepción (hormonal o no hormonal) en pacientes con dicha mutación.

Respecto a la eficacia preventiva de los métodos de gestágeno para evitar cáncer colorrectal, los datos son insuficientes. Así mismo, los datos siguen siendo insuficientes para recomendar la ACH como método preventivo para desarrollar cáncer de endometrio. El único método profiláctico eficaz que se contempla en la literatura es la cirugía profiláctica (histerectomía y doble anexectomía).

ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
La anticoncepción de urgencia (AU) constituye es una segunda oportunidad valiosa para una relación no protegida. Las opciones disponibles son las habituales.

En las pacientes oncológicas, el DIU-Cu será la opción de elección ya que es un método no hormonal. Si no fuera posible o la paciente no lo deseara, como alternativa se puede ofrecer el tratamiento con LNG/ac. de ulipristal.

Teniendo en cuenta el impacto de un embarazo no planificado durante el tratamiento del cáncer, se ha establecido que todos los AU hormonales se pueden usar después de un Ca hormonosensible. De hecho, se considera qué debido a la baja exposición hormonal generada por una sola ingesta de AU, el balance riesgo/beneficio se considera positivo en los estudios previos.

La AU oral o intrauterina también son posibles y seguras en otro tipo de tumores.