SANGRADO DEL PRIMER TRIMESTRE

El Dr. Piñel nos explica paso a paso cómo hacer el diagnóstico diferencial del sangrado del primer trimestre, evitando cometer errores diagnósticos con posibles consecuencias pronósticas

CAUSAS DE SANGRADO
Ante una embarazada que nos consulta por un sangrado en el primer trimestre de la gestación, lo primero que tenemos que hacer es desplegar en nuestra cabeza el esquema del diagnóstico diferencial entre las principales causas de ese sangrado: El complejo aborto/amenaza de aborto y el embarazo ectópico.

La primera prueba que tendremos que realizar, (la más importante y fundamental para este diagnóstico diferencial), es una ecografía transvaginal. Si bien es cierto que la historia clínica nos puede ayudar, no debemos tener en consideración en un primer momento la fecha de la última regla referida por la paciente, ya que ésta puede no ser exacta, si no se ha confirmado previamente mediante ecografía. (Tener una ecografía previa nos puede facilitar mucho el diagnóstico).

En los textos clásicos no es difícil encontrar la especuloescopia, para la visualización directa del sangrado, como otra herramienta diagnóstica dentro de este diagnóstico diferencial. Sin embargo, en los últimos tiempos se ha demostrado que esa visualización directa de la cantidad de sangrado, no influye en el diagnóstico ni en la actitud, ya que no hay una relación directa entre la cantidad de sangrado observada y el resultado diagnóstico ni pronóstico. Con lo cual, al ser una exploración molesta para la paciente y que no aporta nada, porque no cambia nuestra actitud, no se considera de necesidad u obligatoriedad su realización.

LOCALIZACIÓN DEL EMBARAZO
Una vez empezamos la ecografía, lo primero que tendremos que determinar es la localización del embarazo, (dónde se encuentra la gestación): intrauterina, extrauterina o de localización incierta, (en el caso de que no encontramos ecográficamente embarazo en ese momento).

GESTACIÓN INTRAUTERINA
Si encontramos el embarazo intrauterino podremos descartar ya la posibilidad del embarazo ectópico, centrándonos en discernir si se trata de un aborto, o de una amenaza de aborto. Para ello lo que tendremos que determinar es si ese embarazo que estamos viendo intrauterino ya tiene embrión con latido cardiaco o no.

Si encontramos un embrión intrauterino con latido cardiaco positivo, entonces se tratará de una amenaza de aborto, ya que el embrión sigue vivo, y por tanto el manejo será conservador. Si por el contrario no encontramos latido cardiaco, tendremos que atender al tamaño del embrión; y ponemos el punto de corte en los 5 milímetros, ya que a partir de ese tamaño, tendremos que encontrar un embrión con latido cardiaco positivo.

EMBARAZO EXTRAUTERINO
Lógicamente, en el caso en el que al que realizar la ecografía transvaginal, encontremos una gestación fuera del útero, (a nivel anexial, o en otra localización), estará claro que se trata de un embarazo ectópico. (Haremos un capítulo aparte sobre embarazo ectópico).

LOCALIZACIÓN INCIERTA
Hasta aquí todo está claro, y es sencillo. El problema viene cuando no encontramos el embarazo, es decir, cuando hablamos de una gestación de localización incierta. En estos casos será de utilidad la determinación en sangre de la beta-HCG, (la hormona del embarazo).

La determinación aislada de B-HCG prácticamente carece de valor. Sin embargo, su evolución en 48 horas va a orientarnos sobre el diagnóstico, ya que tiende a duplicarse en las gestaciones de curso normal. Por el contrario, la B-HCG tiende a crecer, pero en menos cuantía, en los embarazos ectópicos. Por último, en los abortos disminuye.

Sin embargo, es importante recalcar que este comportamiento de la beta-HTCG, solamente es orientativo, y que no debe hacernos tomar decisiones terapéuticas; sino que para estar seguros de que estamos ante un embarazo ectópico, y por tanto tratarlo, debemos siempre visualizarlo ecográficamente, para así no cometer errores diagnósticos con graves consecuencias pronósticas.