CERCLAJE CERVICAL

CERCLAJE CERVICAL EN GESTANTES
La Dra. Gala Melgar nos habla del cerclaje cervical para prevenir el parto prematuro.

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El cerclaje uterino tiene su indicación en la prevención y tratamiento de la incompetencia cervical. La incompetencia o insuficiencia cervical supone el 10% de las causas de parto pretérmino espontáneo y se asocia a una morbimortalidad neonatal significativa. El cérvix incompetente no es capaz de retener el embarazo, y asocia pérdidas de embarazo recurrentes en segundo trimestre (suele ser antes de las 24 semanas).

TIPOS DE CERCLAJE
Se suelen clasificar según la indicación del cerclaje:
1. Cerclaje indicado por historia obstétrica: cerclaje profiláctico o primario.
Se realiza en:
– Gestantes con antecedente de 2 o más pérdidas fetales en 2º o inicios del 3º trimestre, sugestivas de incompetencia cervical.
– Antecedente de una pérdida fetal en 2º o inicio del 3º trimestre tras una conización cervical.
– Antecedente de cerclaje indicado por ecografía (terapéutico o secundario) en gestación anterior, y que a pesar del cerclaje, presentó un nuevo parto pretérmino.

*No existe evidencia de la utilidad del cerclaje profiláctico en: Población de bajo riesgo, gestaciones múltiples, cérvix corto (menor o igual a 15mm) sin historia de parto pretérmino anterior o gestantes con historia de una pérdida fetal, aunque sea sugestiva de incompetencia cervical (como en casos de cerclaje por exploración física).

2. Cerclaje indicado por ecografía: cerclaje terapéutico o secundario. Se realiza en gestantes con antecedente de parto pretérmino ante evidencia de acortamiento ecográfico (cervicometría menor de 25mm) antes de la semana 26.

La progesterona puede ser una alternativa igualmente eficaz en estas mujeres, y al ser menos invasiva, será la de primera elección. Si se objetiva un acortamiento progresivo a pesar de la progesterona, se realizará el cerclaje.

3. Cerclaje indicado por exploración física: cerclaje terciario o de emergencia. Cuando se evidencia en la exploración física una dilatación cervical asintomática de mayor o igual a 2cm, con membranas visibles a través del orificio cervical externo (OCE), antes de la semana 26.

EN GESTACIÓN GEMELAR
Existe escasa evidencia, y controvertida. El cerclaje indicado por historia obstétrica no ha mostrado ningún beneficio. Sin embargo, si reduce la prematuridad y morbilidad perinatal en el cerclaje indicado por ecografía.

CONTRAINDICACIONES
– Infección intra-amniótica
– Sangrado vaginal relevante
– Dinámica uterina.
– Rotura prematura de membranas.
– Muerte fetal o malformación fetal severa incompatible con la vida.

PREPARACIÓN ANTES DEL CERCLAJE
– Analítica (hemograma y coagulación)
– Cultivos endocervicales
– Indometacina rectal/oral 30 min previo al cerclaje
– Profilaxis antibiótica con cefoxitina en la inducción anestésica
– Maduración pulmonar fetal si se realiza a partir de las 24 semanas

TÉCNICA DEL CERCLAJE
1. Anestesia locorregional (preferentemente) o general.
2. Posición de litotomía dorsal + Trendelemburg.
3. Aseptización de campo con clorhexidina.
4. Evitar sondaje vesical
5. Visualización de cérvix mediante valvas
6. Identificación labio anterior y posterior cervical
7. Rechazo de membranas amnióticas
8. Se utilizará material de sutura no reabsorbible
9. Se debe colocar el cerclaje lo más cercano al OCI

CERCLAJE DE MC DONALD
El más utilizado por su facilidad en la ejecución. Se realiza la tracción del cérvix y se identifica la unión vésico-cervical SIN realizar apertura de la mucosa. Inmediatamente bajo la unión vérico-cervical, se introduce la aguja. Se realizan 4-5 pases de aguja en bolsa de tabaco, siempre evitando los vasos paracervicales a las 3 y a las 9h. Se deja aproximadamente 1cm entre la salida de un punto y la entrada del siguiente. Cada punto debe llegar hasta la mitad del estroma cervical, sin llegar al canal endocervical.

CERCLAJE DE SHIRODKAR
Es más complicado porque requiere incisiones y disección del área paracervical. En algunos centros, se hace una versión modificada en la que se realiza una tracción cervical identificando el pliegue cérvico-vesical.

TRAS EL CERCLAJE
– El primer control se realiza a los 7-10 días
– Cultivos endocervicales mensuales.
– Reducción de actividad física, abstinencia sexual
– La sutura (si es cerclaje vaginal) se retirará de manera ambulatoria, a las 37-38 semanas