PREVENCIÓN DEL ESTREPTOCOCO

• Importancia clínica
• Cribado universal
• Pacientes con indicación directa de profilaxis
• Profilaxis antibiótica intraparto
• Elección del antibiótico
• Situaciones especiales y rotura de membranas
• Limitaciones y consideraciones clínicas

Importancia clínica

La colonización materna por Estreptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB, Streptococcus agalactiae) constituye un problema relevante en medicina obstétrica por su relación con la transmisión vertical y con la enfermedad neonatal precoz. Aunque muchas gestantes colonizadas permanecen asintomáticas, la presencia de EGB se asocia a complicaciones maternas como bacteriuria, infección urinaria, corioamnionitis, endometritis posparto, infección de herida quirúrgica, bacteriemia y sepsis puerperal.

Desde el punto de vista fetal y neonatal, el principal objetivo preventivo es reducir la aparición de sepsis, neumonía y otras formas de infección invasiva de inicio temprano. Además, la colonización por EGB se ha relacionado con rotura prematura de membranas y amenaza de parto pretérmino, por lo que su abordaje no debe limitarse a una visión microbiológica, sino integrarse en la evaluación global del riesgo obstétrico.

Cribado universal

La estrategia recomendada en la mayoría de protocolos es el cribado universal del EGB en todas las gestantes entre las semanas 35 y 37, idealmente en la semana 36. Esta ventana temporal busca maximizar la concordancia entre el estado de colonización detectado y la situación real en el momento del parto.

La toma de muestra debe realizarse con un único hisopo o sistema equivalente que incluya dos localizaciones: el tercio externo de la vagina y el recto. Esta doble toma mejora el rendimiento diagnóstico, ya que la colonización puede ser intermitente y no siempre se detecta con una única localización. El valor del cribado no reside solo en identificar portadoras, sino en seleccionar de forma racional a las candidatas a profilaxis antibiótica intraparto.

Pacientes con indicación directa de profilaxis

Existen situaciones en las que no es necesario esperar al resultado del cribado porque la indicación de profilaxis intraparto está establecida de forma directa. La primera es el antecedente de un hijo previo con infección neonatal precoz por EGB, circunstancia que identifica un riesgo elevado de recurrencia de transmisión vertical.

La segunda es la presencia de bacteriuria por EGB en cualquier momento del embarazo, independientemente del recuento de colonias o del tratamiento administrado. Este hallazgo debe interpretarse como marcador de colonización genital intensa y, por tanto, como criterio suficiente para profilaxis durante el parto. En la práctica clínica, esta distinción es importante porque evita repetir decisiones diagnósticas cuando el riesgo ya ha quedado demostrado.

Profilaxis antibiótica intraparto

La quimioprofilaxis intraparto tiene como finalidad disminuir la carga bacteriana materna en el canal del parto y reducir la transmisión vertical al recién nacido. Está indicada en gestantes con cultivo vaginal o rectal positivo para EGB, en aquellas con bacteriuria por EGB durante la gestación y en mujeres con antecedente de recién nacido afectado por infección neonatal precoz.

El momento de administración es clínicamente decisivo. Debe iniciarse una vez establecido el trabajo de parto o desde la rotura de membranas, y mantenerse hasta la finalización del parto según protocolo. Aunque las concentraciones fetales de algunos antibióticos se alcanzan con rapidez, la reducción más significativa de la colonización bacteriana requiere varias horas, por lo que la anticipación terapéutica mejora la eficacia preventiva.

No se recomienda profilaxis en mujeres con EGB positivo sometidas a cesárea programada antes del inicio del trabajo de parto y con membranas íntegras, ya que en este contexto el riesgo de exposición neonatal al microorganismo es muy bajo. Esta excepción evita el uso innecesario de antibióticos y refleja una aplicación más precisa de la prevención.

Elección del antibiótico

La penicilina G intravenosa es el tratamiento de elección por su eficacia, espectro adecuado y menor impacto ecológico frente a alternativas de cobertura más amplia. Una pauta habitual consiste en una dosis inicial de 5 millones de UI IV seguida de 2,5 millones de UI cada 4 horas hasta el parto. La ampicilina también es activa frente a EGB, pero no suele considerarse de primera elección por su espectro más amplio y el potencial favorecimiento de resistencias.

En pacientes con sospecha de alergia a penicilina, la conducta debe individualizarse. Es recomendable valorar formalmente el antecedente alérgico e incluso derivar para estudio, ya que las pruebas cutáneas pueden realizarse con seguridad durante el embarazo. En alergias de bajo riesgo, la cefazolina es una alternativa útil por su buena actividad y adecuada penetración. En casos de alto riesgo de reacción inmediata, deben considerarse otras opciones como vancomicina, ajustando la elección al perfil clínico y a los protocolos locales.

La selección antibiótica no debe basarse solo en la sensibilidad microbiológica, sino también en principios de uso prudente de antimicrobianos. En obstetricia, prevenir la sepsis neonatal es prioritario, pero debe hacerse con el menor coste ecológico posible.

Situaciones especiales y rotura de membranas

La rotura prematura de membranas modifica el equilibrio entre conducta expectante y prevención infecciosa. En gestantes con EGB positivo, el riesgo de corioamnionitis aumenta de forma significativa cuando la duración de la rotura supera las 24 horas, y el riesgo de sepsis neonatal se incrementa de manera progresiva con el tiempo de exposición.

Este dato obliga a una vigilancia estrecha y a una planificación del parto que tenga en cuenta no solo la edad gestacional y la dinámica uterina, sino también el riesgo infeccioso acumulado. La profilaxis intraparto en este escenario no sustituye la valoración obstétrica integral, pero sí representa una intervención clave para disminuir la carga bacteriana y limitar la transmisión vertical.

Limitaciones y consideraciones clínicas

El cribado y la profilaxis han reducido de forma importante la enfermedad neonatal precoz por EGB, pero no eliminan completamente el riesgo. Una limitación conocida es la variabilidad de la colonización: una proporción de mujeres positivas en la semana 35-37 será negativa en el parto, y un pequeño porcentaje de mujeres con cribado negativo se positivizará posteriormente. Por ello, el resultado microbiológico debe interpretarse dentro del contexto clínico y no como un dato absoluto e inmutable.

También conviene recordar que la mayoría de las gestantes portadoras de EGB tendrán recién nacidos sanos. Este hecho no resta importancia al cribado, pero sí ayuda a comunicar el riesgo de manera proporcionada, evitando alarmismo y favoreciendo decisiones informadas. Entre los posibles inconvenientes de la quimioprofilaxis se ha señalado de forma teórica la presión selectiva sobre resistencias y la modificación del ecosistema bacteriano; sin embargo, el beneficio preventivo frente a la infección neonatal precoz sigue justificando su uso en las pacientes adecuadamente seleccionadas.

En conjunto, la prevención del EGB en el embarazo se basa en una combinación de cribado universal, identificación de factores de alto riesgo y administración oportuna de antibióticos intraparto. La clave no es tratar a todas las gestantes, sino intervenir con precisión en aquellas con mayor probabilidad de transmisión y enfermedad neonatal.