ANAMNESIS y EXPLORACIÓN DE LA PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO

El Dr. Juan Modesto nos explica cómo historiar y explorar a la paciente con patología del suelo pélvico: PROLAPSO e INCONTINENCIA.

Debido al aumento en la esperanza de vida, la patología del suelo pélvico es cada vez más prevalente. A pesar del infra-diagnóstico y al infra-tratamiento de la misma, supone un porcentaje cada vez más importante de nuestra consulta en Ginecología.

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En aras de evitar un diagnóstico o un tratamiento sub-óptimos es imprescindible que tengamos claro cómo debe ser la anamnesis y la exploración de estas pacientes.

ANAMNESIS: Como en todas las pacientes es importante comenzar la consulta con una buena historia general. Haremos especial hincapié en: – Paridad – Fármacos y tóxicos – Obesidad – Tabaquismo

PROLAPSO: en el caso del prolapso la anamnesis es fácil, ya que la paciente suele referir la aparición de un bulto en vagina o la sensación de peso en la pelvis. También pueden aparecer otros síntomas propios de roce o la ulceración, como el sangrado o manchado vaginal. Aunque la paciente haya venido a la consulta por el prolapso, es IMPRESCINDIBLE que interroguemos también acerca de los síntomas urinarios como la incontinencia o la dificultad para iniciar la micción.

INCONTINENCIA: En caso de la incontinencia la anamnesis es más complicada, ya que en ocasiones son pacientes ancianas con las que hay que tener más paciencia.

EXPLORACIÓN Para una correcta exploración del suelo pélvico, es IMPRESCINDIBLE que las pacientes acudan a la consulta con la VEJIGA LLENA, ya que vamos a proceder a la valoración antes y después de la micción. En caso de que la paciente no sea capaz de llenar la vejiga, (lo valoraremos con ecografía), será necesario que la llenemos nosotros mediante sondaje vesical. También puede ser útil, en las pacientes con urgencia miccional, recitar a las pacientes tras la toma de algún fármaco que reduzca la contractilidad del detrusor.

INCONTINENCIA: la exploración de la incontinencia debe realizarse con la vejiga llena. En ella vamos a valorar, fundamentalmente, la incontinencia de esfuerzo. La correcta exploración de la incontinencia de esfuerzo tiene una sensibilidad y especificidad sólo algo inferiores que el estudio urodinámico, por lo que este sólo se reserva a casos de duda diagnóstica

TEST DE ESFUERZO, (también denominado Test de Bonney): Se trata de la observación del escape de orina con maniobras de Valsalva. Suele realizarse en decúbito, aunque en caso de no producirse un escape franco, debemos explorarlo también de pie.

ULMSTEN: Si al colocar el dedo sobre la uretra en una paciente que tiene un “Test de esfuerzo” positivo, el escape deja de producirse, consideraremos la prueba de Ulmsten POSITIVA. Debido a la alta tasa de falsos positivos, ha sido reemplazado por el siguiente test.

TEST DE MARSHALL-BONNEY, (aunque muchas veces lo encontramos simplemente como test de Bonney). En una mujer con “Test de esfuerzo” positivo se repone la unión uretro-veiscal mediante la introducción de dos dedos en la vagina o con las ramas de una pinza de Marshall.

MOVILIDAD URETRAL: se puede realizar mediante la prueba del hisopo (Q-tip test), aunque la inspección y el tacto vaginal tienen una buena correlación con dicha prueba.

INCONTINENCIA OCULTA: en caso de existir prolapso, antes de pedir a la paciente que vacíe la vejiga, es muy recomendable explorar la incontinencia oculta.

RESIDUO MICCIONAL: una vez la paciente ha vaciado la vejiga, mediremos el residuo miccional. PROLAPSO: la exploración del prolapso debe realizarse con vejiga vacía. Idealmente, el recto también debería estarlo. Colocaremos a la paciente en posición ginecológica y conminaremos a que realice un Valsalva.

CLASIFICACIÓN DEL PROLAPSO: los términos de rectocele y cistocele han sido sustituídos en su mayoría por: – Prolapso anterior: comprende el cistocele y el uretrocele. – Prolapso apical: comprende el prolapso uterino o de cúpula vaginal. – Prolapso posterior: comprende el rectocele y el enterocele.

GRADOS DE PROLAPSO: la clasificación más utilizada, probablemente por su sencillez, es la POP-Q-S. En ella se obtienen los estadíos en función de la observación del punto más declive del prolapso con respecto a las carúnculas himeneales:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANÁLISIS DE ORINA: puede ser útil, sobre todo en pacientes que presenten urgencia miccional. ECO GINECOLÓGICA: debemos completar la exploración con una ecografía transvaginal. CITOLOGÍA: realizaremos una citología de forma oportunista para completar el cribado si este no se hubiera realizado.