ECOGRAFÍA EN ENDOMETRIOSIS

ECOGRAFÍA EN LA ENDOMETRIOSIS
Aviso: el presente texto complementa, pero NO SUSTITUYE, el vídeo docente correspondiente.

La ecografía transvaginal se ha convertido en una herramienta central en la valoración de la paciente con sospecha de endometriosis. Durante años, el diagnóstico definitivo se vinculó casi exclusivamente a la laparoscopia; sin embargo, la evolución de la ecografía ginecológica, la sistematización del estudio pélvico y la aparición de consensos internacionales han modificado de forma importante el abordaje diagnóstico. Actualmente, en muchas pacientes, la ecografía permite sospechar, localizar y caracterizar lesiones de endometriosis ovárica y profunda con suficiente precisión como para orientar el tratamiento médico, seleccionar adecuadamente a las pacientes que precisan derivación a unidades especializadas y planificar mejor una eventual cirugía.

El objetivo de la ecografía en endometriosis no debería limitarse a la identificación de endometriomas ni a consignar de forma aislada un signo de deslizamiento positivo o negativo. Su mayor utilidad aparece cuando se plantea como una exploración dirigida, dinámica y sistemática, capaz de integrar la clínica, la exploración física y los hallazgos ecográficos. En este sentido, el concepto de “endomapping” resulta especialmente útil: consiste en recorrer de forma ordenada las localizaciones en las que con mayor frecuencia se deposita la enfermedad, intentando identificar no solo si existe endometriosis, sino dónde se localiza, qué órganos afecta, qué grado de adherencias condiciona y qué implicaciones puede tener para el manejo clínico o quirúrgico.

EVALUACIÓN CLÍNICA PREVIA A LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA
La valoración ecográfica de la endometriosis comienza con una anamnesis dirigida. El tipo de dolor, su localización, su relación con la menstruación y los síntomas asociados pueden orientar de forma muy directa hacia la posible localización de la enfermedad. La dismenorrea intensa y progresiva, la dispareunia profunda, la disquecia catamenial, el dolor con la defecación, la rectorragia cíclica, los síntomas urinarios catameniales, la infertilidad o el dolor pélvico crónico pueden aportar una información muy valiosa antes de iniciar la exploración.

La dispareunia profunda puede orientar hacia afectación de ligamentos uterosacros, torus uterino, fondo de saco de Douglas o tabique rectovaginal. La disquecia o el dolor defecatorio cíclico pueden hacer pensar en afectación rectosigmoidea. La clínica urinaria catamenial puede dirigir la atención hacia vejiga o uréter. En pacientes con infertilidad, la identificación de endometriomas, ovarios fijos, kissing ovaries, adenomiosis o signos indirectos de adherencias puede tener relevancia pronóstica y terapéutica.
La exploración vaginal, y en casos seleccionados la exploración rectovaginal, sigue teniendo valor. Puede permitir detectar nódulos vaginales, lesiones retrocervicales bajas, dolor localizado en uterosacros, induración del fondo de saco, fijación uterina o dolor pélvico reproducible. Además, esta exploración puede ayudar a dirigir la ecografía hacia los puntos dolorosos y a interpretar mejor determinados hallazgos dinámicos.

PREPARACIÓN Y ASPECTOS TÉCNICOS
La preparación de la paciente puede adaptarse al objetivo de la exploración y a la organización de cada centro. La preparación intestinal suave puede facilitar la valoración del recto y sigma en unidades que realizan ecografía avanzada de endometriosis, aunque no puede considerarse imprescindible en todos los escenarios. En pacientes con sospecha alta de afectación intestinal, o cuando el objetivo es una valoración prequirúrgica detallada, podría ser razonable utilizarla si forma parte del protocolo local. En cambio, para una primera aproximación diagnóstica o una ecografía de cribado ampliada, puede realizarse una valoración útil sin preparación intestinal.

La vejiga parcialmente replecionada puede facilitar la valoración del compartimento anterior, especialmente vejiga, espacio vesicouterino y trayecto ureteral distal. En la práctica, puede indicarse a la paciente que no orine inmediatamente antes de la exploración si se desea estudiar con detalle el compartimento anterior.

El gel en la sonda es imprescindible, y en determinadas situaciones puede añadirse gel vaginal para crear una ventana acústica entre la sonda y las paredes vaginales. Esta maniobra puede resultar útil para caracterizar lesiones vaginales, retrocervicales bajas o del tabique rectovaginal.
El momento del ciclo puede influir en la exploración. Algunas lesiones pueden ser más evidentes si existe una pequeña cantidad de líquido libre, que actúa como contraste natural para valorar superficies peritoneales. No obstante, en la práctica clínica, la exploración puede realizarse cuando la paciente consulta o cuando resulte logísticamente posible, evitando convertir el momento del ciclo en una barrera innecesaria.

Desde el punto de vista técnico, conviene optimizar la imagen antes de concluir que no existen lesiones. El uso de armónicos, el ajuste de ganancia, la colocación correcta del foco en la zona de interés y la modificación de la presión ejercida con la sonda pueden mejorar de forma considerable la detección de nódulos sutiles. En lesiones profundas, puede ser necesario equilibrar resolución y penetrancia. El Doppler puede ayudar a distinguir lesiones sólidas de estructuras vasculares, especialmente en zonas laterales próximas a vasos pélvicos.

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA SISTEMÁTICA Y CONSENSO IDEA
El consenso IDEA propuso una forma estructurada de valorar la pelvis en mujeres con sospecha de endometriosis. Aunque su aplicación completa puede resultar compleja para el ginecólogo no dedicado específicamente a ecografía avanzada, su filosofía es muy útil: evitar exploraciones incompletas y reducir el riesgo de detenerse en el primer hallazgo llamativo olvidando otras localizaciones relevantes.

De forma práctica, puede plantearse una valoración en cuatro pasos: 1. Evaluación de útero y anejos.
2. Búsqueda de marcadores blandos o “soft markers”.
3. Valoración dinámica del “sliding sign”.
4. Estudio dirigido de los compartimentos anterior y posterior.
Entre la ecografía ginecológica básica y la ecografía experta completa existe un espacio intermedio muy relevante: una ecografía ampliada o de cribado avanzado. Esta puede ser especialmente útil en pacientes con dismenorrea intensa, dispareunia profunda, dolor pélvico crónico, infertilidad o síntomas intestinales/urinarios cíclicos. Su objetivo no es necesariamente caracterizar con precisión milimétrica todas las lesiones, sino detectar signos de sospecha, orientar la localización de la enfermedad y seleccionar a las pacientes que pueden beneficiarse de derivación a una unidad especializada.

EVALUACIÓN INICIAL DEL ÚTERO Y LOS ANEXOS

VALORACIÓN UTERINA Y CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE ADENOMIOSIS:
La valoración del útero debería incluir la búsqueda activa de signos de adenomiosis, especialmente en pacientes con dismenorrea, sangrado menstrual abundante, infertilidad o fallo reproductivo. Los criterios MUSA han permitido estandarizar la terminología y diferenciar signos directos e indirectos.

Entre los signos directos se incluyen quistes miometriales, islotes hiperecogénicos y líneas o brotes subendometriales. Los signos indirectos incluyen útero globuloso, asimetría miometrial, sombra en abanico, vascularización translesional y alteraciones de la zona de unión. La simple asimetría de paredes, de forma aislada, puede ser insuficiente para un diagnóstico sólido; sería preferible integrarla con otros criterios.

Además de diagnosticar adenomiosis, puede ser útil describir su fenotipo: focal o difusa, interna o externa, anterior o posterior, con afectación de la zona de unión o de capas más externas del miometrio. Esta descripción puede ser relevante en pacientes con infertilidad o fallo de implantación. La adenomiosis interna o focal próxima al endometrio podría tener más implicación reproductiva, mientras que la adenomiosis externa puede coexistir con endometriosis profunda posterior y formar parte del mismo espectro de enfermedad.

VALORACIÓN OVÁRICA: ENDOMETRIOMAS Y ADHERENCIAS
El endometrioma típico suele reconocerse con facilidad por su contenido homogéneo de baja ecogenicidad, con aspecto de “vidrio esmerilado”, pared relativamente regular y ausencia de vascularización interna significativa. No obstante, informar únicamente del tamaño del endometrioma puede ser insuficiente.

En endometriosis, el ovario casi nunca debe interpretarse de forma aislada. Un endometrioma puede estar adherido al útero, al ligamento uterosacro, al torus, al recto o a una placa intestinal. Esta información modifica de forma relevante la planificación quirúrgica. No es lo mismo una quistectomía ovárica relativamente aislada que un endometrioma adherido a una lesión rectal o formando parte de una pelvis bloqueada.

La movilidad ovárica debería valorarse de forma dinámica. La presión suave con la sonda y la movilización abdominal pueden ayudar a identificar adherencias. La presencia de ovarios medializados y adheridos entre sí, conocidos como kissing ovaries, suele sugerir enfermedad pélvica avanzada y obliga a buscar de forma dirigida lesiones del torus, ligamentos uterosacros, Douglas e intestino. En pacientes con deseo gestacional, este hallazgo puede justificar una valoración tubárica, ya que la afectación anexial y tubárica puede ser frecuente.

En pacientes bajo tratamiento hormonal, el aspecto del endometrioma puede modificarse. Pueden observarse áreas más ecogénicas o imágenes internas que simulan irregularidades. La comparación con estudios previos y la valoración global del contexto clínico ayudan a evitar interpretaciones erróneas.

MARCADORES ECOGRÁFICOS INDIRECTOS
Los “soft markers” incluyen el dolor localizado durante la exploración, la disminución de movilidad de ovarios o útero, la sensibilidad aumentada en ligamentos uterosacros, el dolor al movilizar un endometrioma o la impresión de adherencias. Son hallazgos menos específicos que un nódulo profundo claramente visible, pero pueden orientar la búsqueda.

El dolor reproducido con la sonda en una zona concreta puede tener valor si coincide con la clínica y con la exploración vaginal. Por ejemplo, una paciente con dispareunia profunda, dolor a la palpación del uterosacro izquierdo y una discreta interrupción hipoecoica de la línea peritoneal en esalocalización presenta un conjunto de datos más convincente que cualquiera de esos hallazgos por separado.

La movilidad ovárica puede aportar información, aunque conviene interpretarla con prudencia. Algunos consensos recientes tienden a relativizar el peso de la movilidad ovárica aislada por su posible tasa de falsos positivos. Por ello, parece más útil integrarla con otros signos: presencia de endometrioma, dolor dirigido, nódulos profundos, obliteración del Douglas o adherencia a intestino.

DESLIZAMIENTO PERITONEAL Y PELVIS BLOQUEADA
El “sliding sign” valora si las estructuras pélvicas se deslizan entre sí. Un deslizamiento conservado sugiere ausencia de obliteración significativa del fondo de saco de Douglas, mientras que un deslizamiento negativo puede orientar hacia adherencias o enfermedad profunda del compartimento posterior.

Sin embargo, el objetivo no debería ser simplemente escribir “sliding positivo” o “sliding negativo”. La ecografía aporta más valor cuando se intenta identificar por qué el deslizamiento está alterado. Para ello resulta útil recorrer la serosa uterina, especialmente en cortes sagitales, y buscar lesiones que traccionen el útero, fijen el recto o interrumpan la línea peritoneal.
En úteros en retroversión, el llamado “signo del triángulo” puede ayudar a valorar el Douglas. Cuando al movilizar la sonda se forma un espacio anecoico triangular entre el útero y el recto, puede interpretarse como un signo indirecto de fondo de saco libre. Por el contrario, la ausencia de ese espacio, asociada a fijación uterina o tracción por un nódulo del torus, puede sugerir obliteración del Douglas.

El deslizamiento fúndico, mediante presión abdominal externa, puede ser útil para valorar si asas intestinales se movilizan respecto al útero. Este dato puede tener importancia quirúrgica, ya que una pelvis bloqueada aumenta la complejidad de la cirugía y debería anticiparse en el informe.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR
El compartimento posterior es probablemente el área más exigente de la ecografía de endometriosis. Incluye torus uterino, ligamentos uterosacros, fondo de saco de Douglas, retrocérvix, vagina, tabique rectovaginal, recto y sigma.
Una forma práctica de iniciar la exploración es angular la sonda hacia el fórnix vaginal posterior, situándola por detrás del cérvix. En esa posición puede identificarse una banda hipoecoica correspondiente a la pared vaginal y, por encima, una línea hiperecogénica que representa el peritoneo. Desde el punto de vista ecográfico, la continuidad de esta interfase peritoneo-vaginal es relevante: las lesiones de endometriosis profunda suelen sospecharse cuando una lesión hipoecoica, irregular, espiculada o nodular interrumpe dicha línea.

Desde esta posición, la lateralización y una rotación mínima de la sonda permiten seguir el trayecto de los ligamentos uterosacros. Los nódulos pueden aparecer como engrosamientos hipoecoicos, retráctiles, espiculados o lobulados. Algunos son muy evidentes; otros pueden ser sutiles y solo hacerse aparentes al modificar la presión, cambiar el foco o usar Doppler para descartar vasos.
Las lesiones del torus suelen tener gran importancia clínica y quirúrgica. Pueden retraer el útero, obliterar el Douglas, asociarse a kissing ovaries y traccionar el recto. Las lesiones vaginales bajas o del tabique rectovaginal son menos frecuentes, pero pueden diagnosticarse mejor si se combinan inspección, tacto vaginal y ecografía dirigida. La presencia de un nódulo azulado en fondo vaginal posterior, doloroso y visible en la exploración, puede orientar mucho antes incluso de la imagen.

EVALUACIÓN DE LA AFECTACIÓN INTESTINAL
La afectación intestinal debe buscarse de forma sistemática cuando la clínica lo sugiera o cuando existan signos indirectos de enfermedad posterior avanzada. La exploración puede iniciarse a nivel anal, siguiendo la muscular propia del recto y progresando hacia rectosigma y sigma mediante movimientos de angulación, rotación y desplazamiento de la sonda.

La mayoría de las lesiones intestinales de endometriosis profunda afectan la muscular propia. Ecográficamente suelen visualizarse como engrosamientos o nódulos hipoecoicos que deforman la pared intestinal. En lesiones más infiltrantes puede apreciarse una imagen en “plumas de indio”, relacionada con la afectación de la capa muscular.

Cuando se identifica una lesión intestinal, el informe debería intentar describir:
• Localización: recto bajo, recto medio, recto alto, unión rectosigma o sigma.
• Distancia aproximada al margen anal.
• Tamaño en tres ejes.
• Porcentaje de circunferencia comprometida, si puede estimarse.
• Profundidad de infiltración de la muscular.
• Número de lesiones.
• Relación con otras lesiones, especialmente torus, uterosacros, endometriomas o útero fijo.
• Signos de estenosis o angulación significativa.
• Limitaciones de la exploración.

La distancia al margen anal tiene importancia quirúrgica. Una referencia práctica es identificar la angulación de la unión rectosigma, que suele situarse aproximadamente a 8 cm del margen anal, aunque esta estimación puede variar entre pacientes. Medir correctamente el nódulo siguiendo la curvatura intestinal evita infraestimaciones. Si se identifica una lesión rectal, sería recomendable revisar el trayecto intestinal completo accesible, ya que pueden existir lesiones multifocales más altas.

La resonancia magnética puede tener un papel complementario cuando la ecografía no permite caracterizar adecuadamente la extensión, cuando existe sospecha de lesiones altas, cuando la valoración intestinal es incompleta o cuando se planifica una cirugía compleja multidisciplinar.

EVALUACIÓN DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR: VEJIGA Y URÉTER
El compartimento anterior incluye vejiga, espacio vesicouterino, ligamentos redondos en su porción accesible, uréter distal y, de forma indirecta, la posible repercusión sobre vía urinaria alta.

La endometriosis vesical suele localizarse en la cúpula o pared posterior de la vejiga, y con menor frecuencia en el trígono. Para hablar de endometriosis vesical profunda no basta con observar una lesión peritoneal próxima a la vejiga; debería demostrarse infiltración del detrusor. El informe debería describir tamaño, localización, profundidad aparente y distancia a los meatos ureterales si estos pueden identificarse.

La valoración del uréter puede parecer compleja al inicio, pero con entrenamiento puede incorporarse a la exploración. Una técnica práctica consiste en colocar la sonda centrada, lateralizar y rotar ligeramente hacia la pared pélvica para identificar el trayecto ureteral distal. La observación del peristaltismo ureteral y, cuando es posible, de los jets ureterales, puede ayudar a interpretar la permeabilidad funcional. Ante sospecha de afectación ureteral, hidronefrosis o enfermedad lateral profunda, puede ser prudente completar el estudio con ecografía renal, RM o valoración urológica según el contexto.

La afectación ureteral puede ser extrínseca, por fibrosis y retracción, o intrínseca, por infiltración de la pared. Su importancia radica en que puede ser clínicamente silente y ocasionar deterioro renal si no se detecta. Por ello, en enfermedad profunda lateral, parametrial, uterosacra severa o con nódulos próximos al trayecto ureteral, la exploración del uréter adquiere especial relevancia.

LIMITACIONES ECO EN ENDOMETRIOSIS PERITONEAL SUPERFICIAL
La endometriosis superficial peritoneal es el principal límite de la ecografía. La ausencia de endometriomas o lesiones profundas visibles no excluye enfermedad, especialmente en mujeres jóvenes con clínica típica. En los últimos años se ha intensificado el interés por detectar lesiones superficiales mediante signos sutiles, pequeñas irregularidades peritoneales y el uso de líquido libre como contraste natural. Sin embargo, la sensibilidad sigue siendo limitada y muy dependiente del operador.

Por tanto, un informe ecográfico normal debería interpretarse dentro del contexto clínico. En una paciente con dismenorrea severa, dispareunia profunda o dolor pélvico cíclico muy sugestivo, una ecografía sin hallazgos no descarta endometriosis. En estas pacientes puede considerarse tratamiento empírico, seguimiento, RM en casos seleccionados o derivación a una unidad especializada si la clínica es intensa o refractaria.

CONTENIDO RECOMENDADO DEL INFORME ECOGRÁFICO
Un informe útil para el ginecólogo clínico y para el cirujano debería ser estructurado y responder a preguntas concretas. Puede incluir:
1. Calidad y limitaciones de la exploración: dolor, preparación, visualización intestinal, tolerancia, obesidad, cirugías previas.
2. Útero: posición, movilidad, signos de adenomiosis según criterios MUSA, fenotipo y localización.
3. Ovarios: presencia de endometriomas, tamaño, lateralidad, movilidad, adherencias, relación con útero, intestino o pared pélvica.
4. Trompas: hidrosálpinx, hematosálpinx o signos indirectos de afectación tubárica, especialmente si hay deseo gestacional.
5. “Soft markers”: dolor dirigido, movilidad ovárica, fijación uterina, sensibilidad en uterosacros. 6. “Sliding sign”: anterior, posterior y fúndico si se ha valorado.
7. Compartimento posterior: torus, uterosacros, retrocérvix, vagina, tabique rectovaginal, Douglas.
8. Intestino: localización, número de lesiones, tamaño, profundidad, distancia al margen anal y relación con otras lesiones.
9. Compartimento anterior: vejiga, espacio vesicouterino, uréter distal, distancia a meatos si procede.
10. Impresión diagnóstica: sospecha de endometriosis superficial, ovárica, profunda, adenomiosis asociada o pelvis bloqueada.
11. Recomendación orientativa: control, tratamiento médico, RM complementaria, valoración por unidad especializada o planificación quirúrgica multidisciplinar.

INDICACIONES ORIENTATIVAS DE DERIVACIÓN O RM COMPLEMENTARIA
La ecografía realizada por un operador entrenado puede resolver gran parte del estudio inicial. Sin embargo, puede ser razonable completar con RM o derivar a una unidad especializada cuando exista:
• Sospecha de endometriosis intestinal multifocal o alta.
• Lesión rectosigmoidea grande, profunda o baja.
• Sospecha de afectación ureteral, parametrial o hidronefrosis.
• Endometriosis vesical próxima a meatos ureterales.
• Pelvis bloqueada.
• Kissing ovaries con deseo gestacional.
• Endometriomas bilaterales o cirugía ovárica previa.
• Discordancia entre clínica intensa y ecografía no concluyente.
• Planificación de cirugía compleja o multidisciplinar.
• Dudas diagnósticas con patología tumoral anexial o uterina.

CONCLUSIONES
La ecografía de endometriosis debería entenderse como una exploración clínica, dinámica y sistemática. La anamnesis dirigida y la exploración física forman parte esencial del proceso diagnóstico, y la valoración ecográfica no debería finalizar únicamente con la identificación de un endometrioma o con la descripción aislada del signo de deslizamiento. Su valor reside en construir un mapa anatómico de la enfermedad, identificar signos de complejidad, orientar la necesidad de derivación y aportar información útil para la paciente, el ginecólogo clínico, el especialista en reproducción y el cirujano.

La sistemática propuesta por IDEA, los criterios MUSA para adenomiosis y los consensos recientes sobre imagen en endometriosis profunda permiten estandarizar el lenguaje y mejorar la calidad de los informes. En un escenario ideal, la mejora de la ecografía básica y de la ecografía ampliada en consultas generales podría contribuir a reducir el retraso diagnóstico, iniciar antes el tratamiento y seleccionar mejor a las pacientes que precisan unidades expertas.

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