MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

• Visión general
• Indicaciones y selección de la vía
• Bases anatómicas y vascularización
• Estrategias para reducir el sangrado
• Técnica quirúrgica paso a paso
• Morcelación en bolsa y seguridad oncológica
• Fertilidad y gestaciones futuras

Visión general

La miomectomía laparoscópica es una técnica conservadora destinada a la extirpación de miomas uterinos preservando el útero, especialmente relevante en mujeres sintomáticas con deseo reproductivo o interés en evitar una histerectomía. Se considera un procedimiento avanzado porque combina dos retos quirúrgicos mayores: el control de un sangrado potencialmente importante y la reconstrucción adecuada del defecto miometrial.

Su valor clínico no radica solo en extraer el mioma, sino en hacerlo con una disección anatómica precisa, una hemostasia prudente y una sutura sólida que minimice complicaciones inmediatas y preserve la seguridad obstétrica futura. Por ello, los resultados dependen en gran medida de la experiencia del cirujano, de la correcta selección de casos y de una estrategia técnica planificada desde el inicio.

Indicaciones y selección de la vía

La indicación de miomectomía debe individualizarse según la sintomatología —sangrado uterino anormal, dolor, compresión pélvica o infertilidad en contextos seleccionados— y el deseo genésico de la paciente. No todos los miomas requieren cirugía, y la decisión debe integrar tamaño, número, localización, crecimiento, distorsión de la cavidad y alternativas terapéuticas disponibles.

La elección de la vía laparoscópica depende sobre todo de la complejidad anatómica y de la pericia del equipo. Como orientación práctica, suele considerarse razonable en miomas únicos de hasta 12 cm o en casos con hasta tres miomas de unos 6 cm, aunque estos límites no son absolutos. Miomas múltiples, muy voluminosos, intraligamentarios o con localizaciones técnicamente desfavorables pueden hacer preferible otra vía de abordaje.

Un enfoque crítico exige recordar que la laparoscopia no debe perseguirse a costa de la seguridad. La posibilidad de reconversión, la duración quirúrgica, la pérdida hemática esperable y la calidad de la sutura uterina son variables más importantes que el acceso mínimamente invasivo por sí mismo.

Bases anatómicas y vascularización

El conocimiento de la vascularización uterina es esencial para planificar la incisión y reducir el sangrado. La arteria uterina asciende por el borde lateral del útero, por lo que conviene evitar, cuando sea posible, incisiones en esa región. Esta consideración anatómica tiene implicaciones directas sobre la seguridad del procedimiento.

Frente a la idea clásica de un único pedículo vascular en la base del mioma, en la práctica muchos miomas presentan una red vascular periférica relativamente densa. Por ello, la clave técnica no es solo coagular, sino identificar y respetar el plano de clivaje subcapsular. Cuando la enucleación se realiza por debajo de la cápsula del mioma, el sangrado suele ser menor y la disección resulta más eficiente.

Este punto tiene gran relevancia docente: una disección demasiado superficial aumenta la dificultad, empeora la visibilidad y favorece la hemorragia. En cambio, una entrada decidida hasta reconocer tejido miomatoso facilita encontrar el plano correcto y mejora el control quirúrgico.

Estrategias para reducir el sangrado

La reducción de la pérdida hemática comienza antes de la cirugía y continúa durante todo el acto operatorio. En laparoscopia esto es especialmente importante, ya que el sangrado profuso deteriora la visión, prolonga el tiempo quirúrgico y puede obligar a reconvertir el procedimiento.

Los agonistas de la GnRH pueden disminuir el volumen del mioma y su vascularización, lo que en algunos casos facilita la exéresis. Sin embargo, también pueden volver menos nítido el plano de disección entre mioma y miometrio, por lo que su utilidad debe valorarse caso por caso.

El acetato de ulipristal, como modulador selectivo del receptor de progesterona, ha mostrado capacidad para reducir el sangrado y modificar la consistencia del mioma. No obstante, su uso se ha visto muy limitado por la preocupación sobre toxicidad hepática, lo que reduce su papel en la práctica actual.

La vasopresina intramiometrial puede disminuir de forma eficaz el sangrado al inducir vasoconstricción local. Aun así, exige extrema precaución para evitar inyección intravascular y posibles complicaciones cardiovasculares, algunas graves. Además, su empleo con esta indicación no cuenta con aprobación específica de la FDA, por lo que debe individualizarse según comorbilidades y experiencia del equipo.

Respecto a otros fármacos, la evidencia disponible no permite recomendar de forma sólida misoprostol, oxitocina o ácido tranexámico como medidas estándar para reducir el sangrado en miomectomía, ya que los resultados publicados son limitados o contradictorios.

El clampaje de la arteria uterina puede ser una herramienta útil para disminuir la hemorragia intraoperatoria y facilitar una cirugía más precisa. Sin embargo, se trata de una maniobra que requiere entrenamiento específico y una comprensión anatómica rigurosa para evitar lesiones vasculares o ureterales.

Técnica quirúrgica paso a paso

La incisión miometrial debe planificarse pensando no solo en el acceso al mioma, sino también en la posterior reconstrucción uterina. La orientación de la incisión no parece modificar de forma relevante el sangrado; en la práctica, suele elegirse aquella que facilite una sutura ergonómica y segura. Con frecuencia, la incisión transversal resulta más cómoda para la reparación laparoscópica.

Una vez abierta la pared uterina, el objetivo es alcanzar con decisión la cápsula del mioma. Si la disección se mantiene demasiado superficial, aumenta la hemorragia y se dificulta la identificación del plano correcto. Reconocer claramente el tejido miomatoso permite progresar por el plano avascular subcapsular.

La enucleación suele realizarse mediante tracción del mioma con tenáculo y disección roma o combinada, siempre intentando preservar el miometrio sano. Más que una maniobra de fuerza, es una cirugía de planos: la tracción adecuada y la contratracción son determinantes para una extracción limpia y con menor sangrado.

La sutura del defecto miometrial es probablemente el momento más crítico del procedimiento. La hemostasia no debe basarse en coagulación excesiva, ya que esta puede comprometer la cicatrización y aumentar el riesgo de debilidad de la pared uterina en embarazos posteriores. Por ello, se recomienda una reparación meticulosa en una a tres capas con material de reabsorción lenta, ajustando el número de planos a la profundidad del defecto.

La sutura barbada puede acortar el tiempo quirúrgico y facilitar la reconstrucción en algunos casos, aunque su uso debe integrarse en una técnica que priorice el cierre anatómico. Siempre que sea posible, conviene evitar penetrar la cavidad endometrial para reducir el riesgo de sinequias, e invertir la capa serosa para minimizar adherencias superficiales.

Morcelación en bolsa y seguridad oncológica

En la vía laparoscópica, la extracción del mioma a menudo requiere morcelación. Este paso plantea dos riesgos clínicamente relevantes: la eventual diseminación de un sarcoma uterino no diagnosticado y la implantación de fragmentos de tejido miomatoso en la cavidad abdominal, con posible desarrollo de leiomiomatosis peritoneal diseminada.

Aunque ambos escenarios son infrecuentes, sus consecuencias pueden ser graves. Por ello, la recomendación actual es realizar la morcelación siempre dentro de una bolsa, como medida de contención y seguridad. Este punto representa un cambio importante en la práctica quirúrgica moderna, donde la cirugía mínimamente invasiva debe ir acompañada de una estrategia explícita de prevención de diseminación tisular.

Fertilidad y gestaciones futuras

Tras una miomectomía abdominal, ya sea laparoscópica o laparotómica, suele recomendarse esperar entre 3 y 6 meses antes de buscar gestación, con el fin de favorecer una cicatrización miometrial adecuada. Este intervalo debe individualizarse según el tamaño del defecto, el número de miomas extirpados y la complejidad de la reconstrucción uterina.

Desde el punto de vista obstétrico, es importante documentar si hubo entrada en cavidad uterina, ya que este dato puede influir en la planificación del parto posterior. Algunos autores consideran este hallazgo un criterio para valorar cesárea electiva por posible aumento del riesgo de rotura uterina, aunque la decisión final debe basarse en el contexto clínico completo y en la calidad de la reparación realizada.

En conjunto, la miomectomía laparoscópica es una técnica altamente eficaz cuando se indica correctamente y se ejecuta con experiencia. Su éxito no depende solo de extirpar el mioma, sino de preservar función uterina, minimizar complicaciones y ofrecer a la paciente un tratamiento coherente con sus síntomas y sus objetivos reproductivos.