PLASTIA ANTERIOR: TÉCNICA QUIRÚRGICA

• Introducción y contexto
• Indicación y evaluación preoperatoria
• Preparación del campo quirúrgico
• Colpotomía anterior
• Disección del plano vesicovaginal
• Plicatura del soporte anterior
• Cierre vaginal y finalización
• Consideraciones técnicas y limitaciones

Introducción y contexto

La plastia anterior es una técnica quirúrgica vaginal destinada a corregir el cistocele o prolapso del compartimento anterior, restaurando el soporte de la pared vaginal anterior y reduciendo la protrusión vesical. Se trata de un procedimiento clásico en cirugía reconstructiva del suelo pélvico, especialmente útil en prolapsos centrales, aunque su rendimiento depende de una adecuada selección anatómica del defecto.

Desde un punto de vista conceptual, conviene recordar que la terminología anatómica empleada en esta cirugía sigue siendo motivo de debate. Muchos autores consideran obsoletos los términos fascia de Halban y fascia pubocervical, y prefieren describir el plano reparado como la muscularis mucosa vaginal o capa fibromuscular de la pared vaginal. Sin embargo, dado que la nomenclatura clásica continúa muy extendida en la práctica quirúrgica, es importante conocer ambas formas de describir el soporte anterior.

El caso descrito corresponde a una paciente con histerectomía previa y prolapso anterior grado II+1, con discreto prolapso de cúpula vaginal asociado. Este contexto es clínicamente relevante, ya que la coexistencia de defecto apical puede condicionar el resultado anatómico si no se identifica y trata de forma adecuada.

Indicación y evaluación preoperatoria

La indicación de una colporrafia anterior debe basarse en la correlación entre síntomas, hallazgos anatómicos y tipo de defecto. No todo cistocele se beneficia por igual de una plicatura central: los defectos laterales o la pérdida de soporte apical pueden requerir procedimientos complementarios o alternativos. Por ello, antes de la cirugía resulta esencial valorar el compartimento anterior en relación con los niveles de soporte pélvico y descartar que el prolapso visible sea, en realidad, la manifestación secundaria de un fallo apical.

En la paciente presentada se consideró la posibilidad de una suspensión de cúpula mediante técnica de Richter por el prolapso apical grado I asociado, pero finalmente se optó por realizar solo la plastia anterior. Esta decisión ilustra un aspecto clave de la cirugía reconstructiva: individualizar el tratamiento y evitar gestos adicionales si el defecto apical es leve o no condiciona la clínica principal, aunque siempre asumiendo que la omisión de la corrección apical puede influir en la recurrencia a medio plazo.

Preparación del campo quirúrgico

La paciente se coloca en posición de litotomía, con adecuada exposición perineal. La fijación de los labios menores mediante puntos de tracción puede ampliar el campo quirúrgico y mejorar la visibilidad, especialmente en prolapsos moderados o en vaginas con acceso limitado. La colocación de una sonda vesical permite mantener la vejiga vacía y reducir el riesgo de lesión durante la disección, aunque su uso no es universal.

Antes de la incisión se delimita el segmento prolapsado con pinzas de Allis o Kocher: habitualmente dos en la mucosa vaginal próxima a la cúpula y una tercera a 1-2 cm de la uretra. Este marcaje facilita una incisión proporcionada al defecto y ayuda a evitar resecciones excesivas de mucosa.

Algunos cirujanos emplean infiltración submucosa con solución vasoconstrictora para favorecer la hidrodisección, reducir el sangrado y separar planos. Aunque puede simplificar la disección, también puede modificar la percepción táctil de los tejidos y enmascarar planos anatómicos, por lo que su utilización debe responder a la experiencia del operador y a las características del caso.

Colpotomía anterior

La apertura de la mucosa vaginal comienza con una incisión transversal en el extremo más craneal de la zona prolapsada, seguida de la disección inicial del espacio vesicovaginal. Posteriormente se realiza una incisión longitudinal desde la cúpula vaginal hasta aproximadamente 1 cm por debajo del meato uretral. La profundidad de esta incisión debe ser estrictamente superficial para evitar una lesión vesical, una de las complicaciones intraoperatorias más relevantes de esta técnica.

La lógica de esta secuencia es doble: por un lado, permite acceder al plano correcto de disección; por otro, facilita la creación de colgajos mucosos simétricos que luego podrán cerrarse sin tensión. Una colpotomía demasiado amplia o profunda dificulta la reconstrucción y aumenta el riesgo de sangrado, perforación o resección innecesaria de tejido vaginal.

Disección del plano vesicovaginal

Tras la colpotomía, se separa la mucosa vaginal del plano fibromuscular subyacente mediante disección combinada cortante y roma. Las fibras más adheridas pueden seccionarse con tijera o bisturí, mientras que la progresión roma con gasa y tracción controlada suele permitir desarrollar el plano de forma segura. La coagulación selectiva de pequeños vasos contribuye a mantener un campo limpio y a reducir la pérdida hemática.

El objetivo es crear colgajos laterales que expongan por completo la estructura de soporte anterior. Esta exposición debe ser suficiente para permitir una reparación eficaz, pero sin extenderse de forma agresiva hacia las inserciones laterales de la vagina en los arcos tendinosos de la fascia pélvica. Una disección excesiva puede comprometer el soporte residual y favorecer recurrencias o dolor postoperatorio.

Desde el punto de vista técnico, el equilibrio entre exposición y respeto anatómico es determinante. La cirugía no consiste solo en “cerrar” un abombamiento, sino en identificar qué plano ofrece resistencia útil y reconstruirlo sin dañar vejiga, mucosa vaginal ni conexiones laterales esenciales.

Plicatura del soporte anterior

La reparación propiamente dicha se realiza sobre la muscularis vaginal, considerada por muchos autores la verdadera capa de sostén de la pared anterior. La plicatura se efectúa con sutura absorbible de duración intermedia, como vicryl 2-0, evitando materiales de reabsorción demasiado rápida que podrían perder soporte antes de consolidarse la cicatrización.

La sutura puede realizarse con puntos interrumpidos o en plano continuo, según preferencia del cirujano y magnitud del defecto. En prolapsos voluminosos, algunos autores recomiendan una doble capa de plicatura para reforzar la corrección. No obstante, una reparación excesivamente tensa puede estrechar la vagina, alterar su elasticidad y empeorar la función sexual, por lo que la reconstrucción debe buscar firmeza sin sobrecorrección.

Tras la plicatura, se reseca el exceso de mucosa vaginal si existe redundancia. Este paso debe ser conservador: retirar demasiado tejido puede generar cierre a tensión, dispareunia o acortamiento vaginal, especialmente relevante en mujeres sexualmente activas. En cirugía del suelo pélvico, la corrección anatómica solo es adecuada si preserva la función.

Cierre vaginal y finalización

La mucosa vaginal se cierra con sutura absorbible, a menudo de reabsorción más rápida que la empleada en el plano de sostén, mediante sutura continua o puntos sueltos. El cierre debe ser hemostático, regular y sin invaginaciones, procurando una adecuada coaptación de bordes.

Al finalizar, puede colocarse un tampón vaginal impregnado en solución antiséptica con finalidad hemostática y de soporte transitorio. Después se retiran los puntos de tracción de los labios menores. Como en cualquier cirugía vaginal, es recomendable verificar la integridad vesical si durante la disección ha existido duda anatómica, sangrado inusual o sospecha de perforación.

Consideraciones técnicas y limitaciones

La plastia anterior sigue siendo una técnica fundamental por su accesibilidad, reproducibilidad y utilidad en defectos centrales del compartimento anterior. Sin embargo, no debe interpretarse como una solución universal para todo prolapso anterior. Su tasa de recurrencia puede aumentar cuando el defecto real es lateral o cuando coexiste un fallo apical no corregido.

Por ello, el valor de esta intervención depende menos de la maniobra de plicatura en sí que de una correcta comprensión de la anatomía funcional del suelo pélvico. Reconocer la relación entre cistocele, soporte apical y fijaciones laterales permite indicar mejor la técnica y evitar reparaciones incompletas. En términos docentes, esta cirugía ilustra bien un principio esencial de la ginecología reconstructiva: una buena técnica empieza siempre por un buen diagnóstico anatómico.