AMENORREAS CENTRALES

AMENORREA CENTRAL
Como explicamos en el tema “Amenorrea: Aproximación diagnóstica”, la amenorrea de causa central debemos sospecharla en pacientes en con un test de gestágenos negativo, (uno positivo es diagnóstico de anovulación, porque indica niveles suficientes de estrógeno con insuficientes gestágenos por no desarrollarse el cuerpo lúteo), test de estrogestágenos positivo, (si es negativo será por un defecto uterino o del tracto de salida), y con gonadotropinas bajas, (si son altas la causa será ovárica).

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:

Siempre que se nos presenta un caso de amenorrea un buen diagnóstico diferencial es imprescindible. Debemos interrogar sobre la historia familiar, los antecedentes personales, la historia de amenorrea, etc. Es muy importante descartar embarazo. La analítica debería incluir pruebas de función hepática y renal (un aclaramiento defectuoso de la prolactina puede provocar amenorrea), así como una determinación hormonal basal: LH, FSH, Estradiol, progesterona, prolactina y TSH.

CAUSAS DE AMENORREA CENTRAL:

– ADENOMAS HIPOFISARIOS: Los prolactinomas son una causa relativamente frecuente de amenorrea (como explicamos en el tema de hiperprolatinemias), pero otros adenomas hipofisarios suprimir igualmente el eje hipotálamo-hipofisogonadal.

– OTRAS MASAS PRÓXIMAS A LA SILLA TURCA: Cualquier masa, benigna o maligna, próxima a la silla turca puede provocar amenorrea, ya sea por afectación directa de la hipófisis (panhipo-pituitarismo), como por deprivación local de dopamina, que es la que frena la producción de prolactina.

– SÍNDROME DE SHEEHAN: Durante el embarazo la hipófisis aumenta de tamaño, principalmente por el aumento de secreción de prolactina incluido por los estrógenos. Esto la hace más sensible a la isquemia. Si en el parto se produce una hipovolemia muy severa puede llegar a necrosarse, provocando un panhipopituitarismo.

– PROCESOS INFILTRANTES: La hipofisitis, ya sea linfocitaria o granulomatosa (Weggener, sarcoidosis, tuberculosis, así como otros procesos poco habituales como la histiocitosis de Langerhans o la hemocromatosis (raro en mujeres porque la menstruación protege del exceso de hierro), pueden potencialmente lesionar o destruir la hipófisis

– CAUSAS GENÉTICAS: Hay varios fenotipos asociados a hipopituitarismo, el más conocido es el Sº de Kallman, que asocia déficit de hormonas hipofisarias con anosmia.

– YATROGENIA: Los análogos de la GnRH buscan inhibir el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Esto es fácil de entender con los análogos antagonistas. Sin embargo los análogos agonistas también consiguen este efecto, ya que hacen que se pierda la pulsatilidad de la GnRH, necesaria para su función.

– RADIOTERAPIA: Es una causa relativamente frecuente de hipopituitarismo.

AMENORREA HIPOTALÁMICA FUNCIONAL: Suponen el 30% de las amenorreas secundarias. Se trata de un proceso fisiológico con el que el organismo se protege ante situaciones de estrés, ya sean físicos o psicológicos. Con ello consigue redistribuir los recursos metabólicos implicados en la reproducción y los reserva para sobrevivir.

TRATAMIENTO:
El tratamiento inicial debe ir encaminado a corregir la corregir la causa de la misma. Si no es posible es muy recomendable hacer uso de terapia hormonal sustitutiva. Los anticonceptivos tienen una ventaja evidente si la mujer no desea embarazo. Sin embargo el tratamiento hormonal sustitutivo similar al que damos a las pacientes con sintomatología climatérica ha demostrado ser algo más eficaz a la hora de revertir la osteopenia. Además estos tratamientos tienen menor carga estrogénica no inhiben el eje hipotálamo-hipofisario, cosa que sí que ocurre con los ACO, lo que hace más probable que se reactiven los mecanismos fisiológicos.