MADURACIÓN PULMONAR FETAL

MADURACIÓN PULMONAR FETAL – CORTICOIDES PRENATALES

La Dra Gala Melgar nos habla de los corticoides prenatales para la maduración pulmonar fetal.

MADURACIÓN PULMONAR FETAL

La administración prenatal de corticoides en pacientes con riesgo de parto prematuro reduce la incidencia y la gravedad del síndrome de dificultad respiratoria, además de reducir la mortalidad. Este tratamiento, además, mejora la estabilidad circulatoria en los prematuros, reduciendo la hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante. El reto está en que se debe administrar cuando se anticipa la posibilidad de parto prematuro en los siguientes 1-7 días.

MECANISMO DE ACCIÓN

La administración de corticoides preparto prematuro mejora la función pulmonar neonatal al mejorar los cambios de maduración en la arquitectura pulmonar y al inducir las enzimas pulmonares involucradas en la función respiratoria.

Los corticoides administrados antenatalmente, aceleran el desarrollo de neumocitos tipo 1 y 2, produciendo cambios estructurales y bioquímicos que mejoran tanto la mecánica pulmonar como el intercambio de gases. Además, a través de los receptores beta pulmonares, intervienen en la liberación de surfactante y absorción del líquido alveolar (importante en periodo postnatal). Para que esto ocurra, los pulmones deben haber alcanzado una etapa de desarrollo que pueda responder biológicamente a los corticoides.

EN QUÉ MOMENTO ADMINISTRARLO

La primera dosis se debe administrar 1-7 días antes del parto prematuro para lograr máxima eficacia. El efecto es incompleto si se administra <24h antes del nacimiento y parece disminuir después de 7 días. Sin embargo, parece que los beneficios neonatales comienzan a acumularse a las 6 horas de la administración de la primera dosis.

Predecir cuándo una paciente va a estar entre 1-7 días antes del parto, puede ser muy impreciso, y en ocasiones, muy difícil.

TIPOS DE MEDICAMENTOS Y DOSIFICACIÓN

Se aceptan Betametasona (de elección en nuestro medio) o dexametasona por vía parenteral. Se metabolizan mínimamente por por la placenta, permitiendo un impacto fetal máximo. Parece que la Betametasona ha demostrado reducir algo más la hemorragia intraventricular, aunque no existen estudios que comparen directamente ambos fármacos.

Alternativas: la hidrocortisona se metaboliza en mayor medida por las enzimas placentarias, por lo que poco fármaco pasa al compartimento fetal y es posible que no se produzcan los efectos fetales beneficiosos. Sin embargo, si por algún casual no estuviesen disponibles la betametasona ni la dexametasona, la hidrocortisona IV cada 12h, en 4 dosis se puede plantear como recurso.

*Si una paciente hubiese recibido tratamiento con hidrocortisona por otra causa, e iniciase una amenaza de parto prematuro, la recomendación es hacer un ciclo estándar con betametasona o dexametasona.

Dosis estándar:

• Betametasona 12mg/24h IM, 2 dosis.
• Dexametasona: 6mg/12h IM, 4 dosis.

*No hay pruebas de que sea necesario cambiar las dosis o acelerar el intervalo en caso de sobrepeso u obesidad.

*No se cambia la pauta en gestaciones gemelares.

*Se deben evitar las pautas de dosificación no estándar. NO existe evidencia convincente de la seguridad y eficacia de cualquiera de los siguientes casos:

– Aumento de la dosis.

– Administrar una dosis única de betametasona  en el inicio del tratamiento (es la mitad de la dosis estándar).

– Vía de administración intravenosa u oral.

EFECTOS SECUNDARIOS

MATERNOS

• Hiperglucemia transitoria: 12h aprox tras la primera dosis, puede durar hasta 5 días. En pacientes con diabetes, la hiperglucemia puede ser grave si no se controla y se trata de cerca (aunque no es una contraindicación).

*Si coincide con el cribado de diabetes gestacional, se debe realizar antes de la administración del corticoide, o al menos 5 días después de la primera dosis.

• Leucocitosis transitoria: el recuento total de leucocitos aumenta aproximadamente un 30% dentro de las siguientes 24h tras la inyección, y el recuento de linfocitos disminuye. Se normalizan en los siguientes 3 días, pero podrían complicar el diagnóstico de patología infecciosa coexistente.
• Irritabilidad uterina transitoria: por un mecanismo desconocido, podría ocurrir con la betametasona, particularmente en gestaciones múltiples y según aumenta la gestación.

Contraindicaciones: alergia al compuesto. La betametasona y dexametasona tienen una actividad mineralocorticoide baja, por eso la hipertensión NO es una contraindicación. Algunas guías recomiendan precaución en casos con ciertas infecciones, como tuberculosis o corioamnionitis aguda.

FETALES

Mínimo impacto, por ser de poca intensidad y de manera transitoria. Se han descrito en ocasiones alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (sobre todo disminución de variabilidad) y en ocasiones disminución de movimientos fetales. También en algunas series se ha descrito mejora transitoria de la arteria umbilical medida por Doppler, sin impacto en el seguimiento de feto CIR.

CUÁNDO ADMINISTRAR EL TRATAMIENTO

• Gestaciones <22 semanas: no candidatas por considerar que no existe un beneficio de supervivencia (solo existen unos pocos alveolos primitivos).
• 22-22+6 semanas: tras un asesoramiento exhaustivo, se puede considerar en caso de que los padres soliciten una intervención neonatal agresiva. Puede proporcionar un beneficio de supervivencia, pero el riesgo de morbilidad asociada a largo plazo es muy alto.
• 23-33+6 semanas: recomendada la administración de los corticoides en caso de amenaza de parto prematuro. Mejora la supervivencia neonatal y reduce la morbilidad importante a corto plazo.
• 34+0 o más semanas: controvertido dada la ausencia de beneficio de supervivencia y menor beneficio respiratorio debido al menor riesgo de problemas respiratorios graves a esta edad gestacional + el posible daño potencial a largo plazo.

*La taquipnea transitoria del recién nacido que pueden presentar, es un problema transitorio y tratable.

34+0 a 36+6 con riesgo de parto prematuro vaginal: no se recomienda administrar. Según la mayoría de los protocolos, se puede administrar en casos de alto riesgo de parto prematuro sin tocolisis y bajo criterios definidos.

No se administrará en pacientes que ya hayan recibido algún ciclo.

Parece que en caso de cesárea programada, había una mayor reducción de morbilidad respiratoria grave tras la administración de corticoides y se podría plantear un ciclo 48h antes, pero no hay estudios que muestren una diferencia estadísticamente significativa.

>37 semanas con cesárea programada: se sugiere no administrar. Se considera un tratamiento profiláctico. Parece que existe una tendencia a disminuir el síndrome de distrés respiratorio y taquipnea transitoria del recién nacido con evidencia de certeza baja, ya que a esta edad gestacional las complicaciones respiratorias son menos probables y es más difícil obtener resultados concluyentes.

EVIDENCIA DE POTENCIALES DAÑOS

A corto plazo parece que un único ciclo de corticoides anteparto no aumenta el riesgo de presentar resultados adversos en el feto o recién nacido.

• Hipoglucemia neonatal: probablemente secundario a la hiperinsulinemia fetal transitoria en respuesta a la hiperglucemia materna transitoria o a la supresión suprarrenal fetal.

*Es importante, porque la hipoglucemia neonatal no detectada o tratada de manera subóptima se ha asociado con retrasos en el desarrollo neurológico a largo plazo.

• Muerte neonatal: En los países de ingresos medios y bajos, los resultados parecen orientar hacia un aumento de mortalidad cuando se administran los corticoides. Probablemente por una mayor asociación con casos de infecciones neonatales graves y la mayor probabilidad de parir en instalaciones sanitarias no adecuadas.

*En los países con menores ingresos, la estimación de la edad gestacional y el diagnóstico de amenaza de parto prematuro, así como sus posibles causas se hace extraordinariamente difícil debido a la falta de recursos. Se recomienda la dexamentasona entre las 26+0 y 33+6 semanas.

A largo plazo, en general sin grandes efectos adversos detectados tras un único ciclo. Los estudios en animales sugieren que los corticoides podrían intervenir en la maduración de distintos órganos fetales, pudiendo predisponer al recién nacido prematuro al desarrollo de enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca y trastornos psiquiátricos. Parece que el desarrollo neurológico podría verse afectado cuando se expone al cerebro fetal a niveles suprafisiológicos de corticosteroides al final de la gestación.

• Resultados neurológicos: incluso tras administrar un único ciclo, parece que a mayor edad gestacional, mayor asociación con trastornos neurocognitivos (prematuros tardíos), trastornos mentales o del comportamiento (a término). En prematuros, los beneficios superan los riesgos.

Después de las 34 semanas, se acelera el crecimiento del cerebro, y los corticoides pueden producir una activación suprafisiológica  produciendo cambios en el desarrollo neuroendocrino, asociando cambios duraderos sobre la función endocrina, conductual, emocional y cognitiva, con mayores riesgos en el desarrollo de trastornos metabólicos, cardiovasculares y cerebrales en etapas posteriores de la vida.

*Faltan por determinar aspectos tan importantes como los factores de confusión y período del desarrollo en el que se produce la exposición a corticoides.

DOSIS DE RESCATE

Administrar un nuevo ciclo de corticoides en pacientes que continúan en alto riesgo de parto prematuro tras 7 días del primer ciclo parece que disminuye el síndrome de dificultad respiratoria y enfermedad pulmonar grave, sin aumentar la posibilidad de sepsis puerperal y sin afectar la supervivencia infantil posterior o producir discapacidades importantes del neurodesarrollo o deterioro neurocognitivo.

Considerar un solo ciclo repetido de corticoides con una única dosis de 12mg de betametasona cuando existen las siguientes condiciones (todas): menor de 34 semanas, con alto riesgo de parto prematuro en los siguientes 7 días, con ciclo de corticoides administrado >14 días antes (aunque se podría administrar a los 7 días del ciclo anterior).

*La pauta con 2 dosis de betametasona o 4 de dexametasona también es razonable.

*Algunos autores no la administran y otros administran solo 1 dosis en casos con rotura prematura de membranas, ya que parece no mejorar el síndrome de distrés respiratorio y puede aumentar el riesgo de corioamnionitis.

*Algunos autores no la administran si el ciclo inicial fue en > 28 semanas de gestación.

Ciclos repetidos: no se ha evaluado aún si existe mayor riesgo de daño fetal a medida que aumenta el número de ciclos repetidos. Algunos estudios sugieren que puede haber asociación entre el número de ciclos y disminución en el crecimiento fetal. Con varios ciclos, se puede observar una reducción de la secreción de cortisol basal.

*Por el momento, no se recomienda más de una dosis o ciclo de rescate en un solo embarazo. Se debe informar de los posibles efectos adversos.