Cirugía

HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

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HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.
La histerectomía laparoscópica sigue siendo una intervención segura y reproducible que debería estar en el arsenal terapéutico de cualquier ginecólogo. El Dr. Gorostidi nos la explica paso a paso.

LIGAMENTO REDONDO/INFUNDÍBULOPÉLVICO/ ÚTERO-OVÁRICO
La cirugía puede comenzar de tres formas:
– Seccionando el ligamento redondo y disecando la hoja anterior del ligamento ancho hasta la vejiga.
– Si vamos a extirpar los anejos, seccionando el infundíbulo-pélvico.
– Si vamos a conservar los anejos, seccionando la trompa y el útero-ovárico.
– Conservar los ovarios pero realizar una salpinguectomía, seccionando el tubo-ovárico. Intentaremos conservar todo el meso-sálpinx posible para no dañar la vascularización ovárica.

DISECCIÓN VESICAL
El útero es empujado por el segundo ayudante en dirección cefálica y ligeramente hacia posterior. El primer asistente, utilizando unas pinzas atraumáticas, deberá traccionar hacia anterior de la vejiga, mostrando el plano de disección.

ARTERIA UTERINA
A la hora de preparar el parametrio que rodea a la arteria uterina, antes de su coagulación y sección, es recomendable no acercarnos demasiado al útero. Es habitual, siendo cirujanos inexpertos, que queramos alejarnos de la pared pélvica para no dañar ninguna estructura; sin embargo, en úteros muy vascularizados esto puede conllevar un sagrado difícil de cohibir.

Al finalizar la preparación de los dos pedículos uterinos derecho e izquierdo, los uréteres están por lo menos 4 cm distales a la rama ascendente de la arteria uterina, donde se logra la hemostasia.

Algunos principios para evitar lesiones ureterales:
– La cauterización debe realizarse en la rama ascendente de la arteria uterina;
– El tiempo de cauterización debe ser lo más limitado posible. Se debe preferir la cauterización breve y repetida a las cauterizaciones prolongadas;
– la cauterización induce la resistencia del tejido a las corrientes eléctricas, y se debe realizar la división para eliminar dicho tejido; la cauterización debe llevarse a cabo en tejido no cauterizado.

DISECCIÓN DEL PERITONEO POSTERIOR
Primero se empuja el útero hacia craneal y hacia lateral. El primer asistente agarra el muñón del ligamento redondo y lo levanta medialmente. En caso de histerectomía total, puede preferirse la tracción de los anexos. El cirujano introduce la pinza entre el peritoneo posterior y el origen del ligamento ancho, consiguiendo así disecar el peritoneo.

APERTURA Y SECCIÓN DE LA VAGINA
En esta etapa del procedimiento, el útero ya no está vascularizado y se vuelve blanco. La sección suele realizarse con energía monopolar y puede ser de utilidad comenzar por la zona de más difícil acceso, para que una vez perdamos el control sobre el útero y, posiblemente algo de neumoperitoneo, finalizar la sección sea más fácil.

EXTRACCIÓN DE LA PIEZA
Una vez liberado el útero, quedan 2 opciones para el cirujano:
– El tamaño del útero es normal y su extracción es fácil mediante colpotomía.
– Úteros muy volumninosos pueden ser primero morcelados y luego extirpados. En este caso, el procedimiento finaliza utilizando la vía vaginal.

COLPORRAFIA
El cierre se puede realizar por vía vaginal o por vía laparoscópica. La sutura vaginal tiene menor tasa de dehiscencia, probablemente por la falta de entrenamiento en la sutura laparoscópica. En caso de realizarse sutura laparoscópica, se coloca en la vagina un guante relleno de compresas para mantener el neumoperitoneo.

Cuando se usa la laparoscopia para el cierre vaginal, podemos utilizar varias técnicas: puntos sueltos simples o dobles, sutura continua, sutura barbada, una capa o dos capas… Lo importante es que, en el proceso, identifiquemos y suturemos bien ambos ángulos, pudiendo facilitarnos la labor comenzar por los mismos.

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