Medicina obstétrica

SÍNDROME DE HELLP

SÍNDROME DE HELLP
Síndrome de HELLP es un acrónimo que se refiere a un síndrome en pacientes embarazadas y postparto caracterizado por Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de Plaquetas (Hemolysis, Elevated Liver ezymes and Low Platelet count). Probablemente represente una forma grave de preeclampsia, aunque entre el 15-20% no tiene antecedente de HTA o proteinuria. Se produce en un 0,1-1% de los embarazos. El 1-2% de las mujeres con preeclampsia/ eclampsia grave presentan hemólisis microangiopática y se puede considerar que tienen HELLP.

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CUÁNDO SE DESARROLLA
El 70% de los casos ocurre antes del parto, generalmente entre las semanas 28 y 37. De los casos diagnosticados tras el parto, el 30% se diagnosticó dentro de las 48h posteriores, pero ocasionalmente se puede desarrollar hasta 7 días después. En el 80% de los casos existía diagnóstico de preeclampsia previa al parto.

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
No se conoce con claridad. Si se trata de una forma grave de preeclampsia, entonces probablemente tenga el mismo origen (ver vídeo fisiopatología preeclampsia). Si es una entidad separada, probablemente tengan un origen similar, pero en este caso se produce mayor inflamación hepática y mayor activación del sistema de coagulación que en la preeclampsia.

La microangiopatía y activación de la coagulación intravascular pueden explicar los hallazgos de laboratorio en el síndrome de HELLP.

CLÍNICA
Tiene presentaciones variables, con un inicio rápido y empeoramiento progresivo.
– El síntoma más frecuente es el dolor abdominal tipo cólico, en epigastiro medio o cuadrante superior derecho.
– A veces náuseas, vómitos.
– Malestar general.
En el examen físico la HTA (≥140/90 mmHg) y proteinuria están presentes en el 85%.

La morbilidad materna grave puede encontrarse en el diagnóstico inicial o desarrollarse poco después incluyendo: coagulación intravascular diseminada, desprendimiento prematuro de placenta, lesión renal aguda, edema pulmonar, hematoma hepático subcapsular o intraparenquimatoso y desprendimiento de retina.

DIAGNÓSTICO
Cuando aparece clínica sugestiva, se debe realizar un estudio analítico: hemograma, frotis periférico, enzimas hepáticas, bilirrubina, creatinina, LDH, coagulación.
– Hemólisis: LDH x2 el límite superior de la normalidad.
– GOT o GPT x2 el límite superior de la normalidad.
– Plaquetas menos que 100,000/ μl

MEDIDAS GENERALES
Muy similar a preeclampsia con criterios de gravedad.
– Ingreso hospitalario y estabilización materna.
– Iniciar tratamiento profiláctico con SO4Mg según protocolo, manteniéndolo mínimo 24h postparto (Ver manejo de preeclamsia).
– Iniciar tratamiento antihipertensivo si HTA grave. El objetivo es una TA sistólica menor que 150 mmHg y diastólica ente 80-100 mmHg con la mínima dosis posible. No disminuir más allá de 110/80, y evitar descensos bruscos, para evitar disminución de la perfusión placentaria. Iniciar con Labetalol en bomba de infusión continua, y si no es suficiente, asociar otro hipotensor como hidralazina.
– Estado fetal: ecografía obstétrica y RCTG.
– Maduración pulmonar fetal si precisa.
– Estudios de imagen solo si clínica sugestiva de hematoma hepático como dolor epigástrico severo, dolor en hipocondrio derecho o hacia los hombros, hipotensión, CID o evidencia de ascitis.

TRATAMIENTO HELLP
– Plaquetas 100,000: tratamiento con corticoides.
o La maduración pulmonar fetal se puede hacer con dexametasona y luego continuar con metilprednisolona.
o Si no es precisa la maduración, comenzar directamente con metilprednisolona hasta plaquetas 150,000.
o Tras el parto: mantener dexametasona hasta 80.000 plaquetas
o Transfusión de plaquetas inmediatamente antes del parto vaginal si menos de 20,000 o menos de 40,000 en caso de cesárea

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
– Estudio recuento de plaquetas y coagulación de máximo 6h antes de iniciar finalización.
– Si Bishop mayor que 5, parto vaginal.
Si condiciones cervicales desfavorables, menor de 32 semanas o CIR con alteración hemodinámica Doppler, plantear cesárea electiva.
– Si cesárea: valorar dejar drenaje intraabdominal y/o subaponeurótico, por mayor riesgo de sangrado.
– Criterios de finalización inmediata independientemente de edad gestacional:
o 50,000 plaquetas a pesar de tratamiento con corticoides.
o Sospecha de pérdida de bienestar fetal.
o Otra indicación de preeclampsia con criterios de gravedad.

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David Gorsd

Buenas tardes doctora Gala Melgar, soy de Venezuela vi su vídeo en youtube y quisiera consultarle el caso de mi esposa para saber de opinión:

El médico tratante que llevaba el embazo de mi esposa, le diagnostico Síndrome de HELLP Incompleto el miércoles 18 de Mayo, ella tenia 36 semanas de gestación, ese día los resultados exámenes de laboratorios reflejaron: TGO en 45.0; TGP en 44.0 y la LDH en 334 y le mando un tratamiento con ampollas de Dexametasona por 3 días.

Nos indico que volviéramos a consulta el viernes 20 de Mayo, ese día resultados de laboratorios arrojaron: TGO en 42.0; TGP en 46.0 y la LDH en 250 y maduración pulmonar en 0.30 nos dijo que el tratamiento estaba funcionando que volvieramos el lunes.

El día lunes 23 de Mayo los exámenes de laboratorios arrojaron los siguientes resultados: TGO 280.0; TGP 291.0 y la LDH 458 al enseñarle los resultados al médico, éste decide por emergencia la interrupción inmediata del embarazo y cuando se le realiza cesaría, se obtuvo un bebé obitado, con un peso de 4.500 gramos y 56 centímetros de longitud, con signos de descamación de piel en dorso de espalda frente (mas de 24 horas de fallecido) producto del desprendimiento de placenta.

Lo triste de la historia es que el médico desde el momento que detecto el Síndrome de HELLP Incompleto, nos omito toda la información referente a esta enfermedad, sólo nos indico que no nos preocupáramos que la inflación de hígado de mi esposa era producto por el tamaño de bebé, que presionaba el hígado pero con el tratamiento pasaría, el médico quería llegar a mas de las 37 semanas de gestación para pensar en cesaría. 

El galeno alega que el fallecimiento de mi bebé no es motivado por el Síndrome de HELLP porque era Incompleto, yo por el contrario y por todo lo investigado entre ello su vídeo, pienso que en efecto la causa principal del deceso del bebé fue por la no interrupción del embarazo tal y como lo establecen todos los protocolos de emergencias de obstetricia. Me gustaría saber su opinión al respecto.

Gracias por la atención prestada.

David Gorsd

Principalmente gracias por su atención doctora, entiendo que este no es un canal de consulta sino de formación, justamente por ese motivo es que solamente deseo corrobar si el Síndrome HELLP Incompleto puede generar daños tanto a la madre como al feto, ya que al parecer, eso es lo que alega el médico que como era un HELLP Incompleto prácticamente el Síndrome de HELLP no existió y si no existió, entonces no generó complicaciones, es decir, no fue el causante del desprendimos de placenta (a lo cual no le veo coherencia).

Acudo a su persona porque es su vídeo, usted indica que un Síndrome HELLP Incompleto, puede convertirse en un Síndrome de HELLP Completo, es decir que no por ser Incompleto no genera complicaciones, solamente es un HELLP incompleto porque no está presente la triada.

Respeto su decisión si no desea responder a mi pregunta, pero como padre sé que me entiende que debo intentar estar completamente informado para saber realmente qué fue lo que sucedió en el caso de mi bebé. Si lo considera también puede responderme de manera privada directamente a mi correo, solamente deseo corroborar mis respuestas. Me despido cordial y respetuosamente de usted.

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