Medicina obstétrica

SANGRADO DEL TERCER TRIMESTRE: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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SANGRADO DEL TERCER TRIMESTRE: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La hemorragia del tercer trimestre, incluso de causa desconocida, asocia mayor morbilidad materna y resultado perinatal adverso. Hay mayor riesgo de parto prematuro, muerte fetal y retraso del crecimiento intrauterino, además de una mayor tasa de inducción de parto a término.

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ANTE UNA HEMORRAGIA DEL 3ER TRIMESTRE, DEBEMOS VALORAR:
– Edad gestacional.
– Cantidad de sangrado: examen físico con especuloscopia.
– Compromiso materno: constantes maternas, analítica: hemograma, coagulación, grupo sanguíneo.
– Compromiso fetal: RCTG.
– Causa de hemorragia: exploración valorando antecedentes de riesgo, el tono uterino, tipo de sangrado y ecografía transvaginal/ abdominal.

POSIBLES CAUSAS DE HEMORAGIA EN 3ER TRIMESTRE
– Placenta previa.
– Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).
– Vasa previa.
– Rotura uterina.
– Dinámica uterina.
– Rotura prematura de membranas (RPM).
– Traumatismo genital.
– Sangrado cervical: pólipo, neoplasia, relaciones sexuales.
– Expulsión de tapón mucoso: la más frecuente en gestantes a término.
– Causa desconocida.

PLACENTA PREVIA (20%)
Cuando la placenta se inserta parcialmente o en su totalidad en el segmento inferior del útero. Aumenta en caso de cesárea anterior.
– Clínica: hemorragia vaginal abundante episódica, de sangre roja brillante + tono uterino normal + normalmente sin repercusión fetal.
Cursa sin dolor. Se palpan partes fetales por la ausencia de hipertono.
– La ecografía transvaginal confirma el diagnóstico.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)
También conocido como abruptio placentae. Ocurre la separación aguda parcial o completa de la placenta respecto a la pared uterina después de la semana 20 y antes del parto, con un 20% de mortalidad fetal.

VASA PREVIA
Presencia de vasos fetales en las membranas, desprotegidos de tejido placentario o cordón, que cruzan a través del orificio cervical interno (OCI). Aumentado en gestaciones múltiples, FIV y anomalías placentarias. La ruptura de una vasa previa es mortal para el feto si no se actúa inmediatamente por la exsanguinación.

ROTURA UTERINA
Se produce la rotura completa de todas las capas uterinas incluida en la serosa, produciendo gran impacto en el estado materno y fetal. Es más frecuente en mujeres con antecedente de cesárea, aunque se puede producir también en mujeres sin antecedentes de cirugía uterina.

OTRAS CAUSAS
Generalmente no implican compromiso materno o fetal y no suponen urgencia:
– Expulsión de tapón mucoso.
– Origen cervical.
– Dinámica uterina.
– Rotura prematura de membranas (RPM).
– Traumatismo genital.

CAUSA DESCONOCIDA
Tener en cuenta edad gestacional, antecedentes y cantidad de sangrado.

MANEJO
1. Establecer el grado de urgencia y descartar compromiso materno y/o fetal
2. Detectar la causa del sangrado.
3. Actuación específica en función del diagnóstico de sospecha.
4. En gestantes Rh negativas con hemorragia relevante, administrar gammaglobulina anti-D.

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