PREECLAMPSIA EN EL PUERPERIO

El Dr. Piñel nos resume un artículo en el que se habla de la preeclampsia puerperal. En él nos hablará de los factores de riesgo, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento a posteriori.

Con este artículo completamos todos los temas referentes a la preeclampsia y la eclampsia.

PREECLAMPSIA EN EL PUERPERIO
Vamos a hablar de la preeclampsia posparto. Nos vamos a centrar fundamentalmente el manejo tanto diagnóstico como terapéutico. La preeclampsia o hipertensión posparto es un problema que hay que tener muy en cuenta y que a veces puede pasar desapercibido por aquel dogma clásico de que “la preeclampsia desaparace cuando se quita la placenta”, y realmente esto no es así.

Sabemos que podía haber preeclampsia entre tres y el veintisiete por ciento de las puérperas. Es verdad que es un rango muy amplio y que varía mucho según los estudios. Pero bueno sabemos que es un problema que es bastante frecuente. esta hipertensión o preeclampsia posparto clásicamente se ha definido como aquella que aparece entre las cuarenta y ocho horas y las seis semanas posparto.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo son similares a los de la preeclampsia antes del parto:
– Edad materna avanzada (>35 años) x2
– Raza negra x2-4
– Obesidad x7,7
– Cesárea x2-5
– Altas cantidades de infusión de fluidos iv
– Estados ht previos
– Elevación de sflt-1.
– Aumento de nk circulantes
– Disfunción placentaria
No asociación a epidural o a fármacos como vasopresores o ergóticos.

CLÍNICA
El síntoma más frecuente de debut es el dolor de cabeza (60-70%). Las convulsiones aparecen en el 10-15%. De hecho, hay que recordar que el 21% de las eclampsias ocurren en el postparto

Identificar a estas pacientes antes de iniciar sintomatología grave es crucial.
Atención 4º trimestre. Formar a otros profesionales que van a ver a las mujeres en detectar posibles casos es crucial: pediatras, médicos de urgencias (⅔ de las que murieron por causas relacionadas con el embarazo y postparto fueron a urgencias en el embarazo o el postparto!).

Deberíamos insistir, también, en control ambulatorio de la tensión arterial. Ha demostrado reducir las tasas de reingreso hospitalario postparto.

MANEJO DIAGNÓSTICO
Historia clínica y exploración:
– Volumen
– Cardiopulmonar
– Neurológica

Analítica:
– Electrolitos
– Función renal
– Plaquetas
– Enzimas hepáticas
– Proteinuria (cociente creatinina/proteína > 0,3)

Ecografía transvaginal:
– Para descartar restos coriales, y en su caso,legrado. No legrado de rutina.

En función de la clínica:
– Neurológica: neuroimagen para evaluar accidentes cerebrovasculares o signos de encefalopatía posterior reversible.
– Sobrecarga de volumen: bnp, cuya elevación es predictor de patología cardiovascular como alteraciones ecg o fallo cardiaco
– Síntomas cardiovasculares: ecocardiografía transtorácica.

Será conveniente, si no parece una ht postparto relacionada con embarazo, hacer diagnóstico diferencial con otras posibles causas, como brotes de lupus, hipertiroidismo etc.

MANEJO TERAPÉUTICO
La clave es el manejo agudo de la preeclampsia.

Mujeres con ta > 160/110 hay que tratar en 30-60 minutos con primera línea (similares):
– Labetalol iv
– Hidralazina iv
– Nifedipino oral

Tras estabilización, si persiste la ta elevada, tratamiento de mantenimiento conel objetivo de conseguir una ta de 140-150/90-100 mmhg. Para elegir el agente concreto hay que tener en cuenta: experiencia del médico, coste del fármaco, compatibilidad con la lactancia y frecuencia de administración. El artículo no se mete en ello, pero referencia un artículo de laura maggee en el que recomienda nifedipino, labetalol, metildopa, captopril y enalapril (todos ellos riesgo muy bajo según e-lactancia)

Ojo → fundamental evitar aines en estas pacientes y, por supuesto, en las preeclampsias durante el embarazo.

Según clínica:
– El sulfato de magnesio sólo en caso de sintomatología neurológica.
– En caso de sobrecarga de volumen (bnp puede ayudarnos en la decisión), podemos asociar furosemida oral o iv. En estas mujeres, 20mg oral al día x 5 días ha demostrado mejor pronóstico cardiovascular.

PRONÓSTICO
A corto plazo: Es clave el diagnóstico precoz (insistimos en toma en domicilio de ta), ya que la rehospitalización se asocia más frecuentemente a eclampsia e ictus.

A largo plazo: Se asocia a hta crónica, infarto de mioacrdio y morbimortalidad cardiovascular.
Parece lógico recomendar seguimiento por min o cardio

Futuras gestaciones: Se recomienda normalizar la ta antes del siguiente embarazo y tomar aspirina a dosis bajas para prevención de hta y mejorar la placentación.