Medicina obstétrica

ECLAMPSIA

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ECLAMPSIA
La preeclampsia es una enfermedad multisistémica, con existencia de un daño endotelial, que afecta al 3% de las gestaciones. Hablamos de eclampsia cuando la preeclampsia se manifiesta en forma de convulsiones tónico-clónicas, no atribuibles a otras causas. Es una emergencia obstétrica que continúa asociando una importante morbimortalidad materna y neonatal.

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INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA
En países desarrollados, presenta una incidencia de 1,5-10 casos por cada 10,000. En países en vías de desarrollo la incidencia se eleva a 20-140 de cada 10,000 partos. Ante una preeclampsia grave, sin tratamiento profiláctico para prevenir convulsiones con sulfato de magnesio, se estima que presentarán eclampsia el 2-3% de las pacientes, frente al 0-0,6% de las pacientes con preeclampsia sin criterios de gravedad.

PATOGÉNESIS
La causa exacta de las convulsiones no se conoce. El cuadro viene definido por el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, caracterizado por la presencia de edema vasogénico en la circulación cerebral posterior. Esto también se puede observar en la encefalopatía hipertensiva y en el caso de la preeclampsia medidado por la enfermedad endotelial en una hipertensión que a veces es leve o ausente.

CLÍNICA
La clínica previa a su presentación es lo que llamamos clínica prodrómica, y la más frecuente es:
– Hipertensión (75%), aunque puede existir sin HTA.
– Cefalea fronto-occipital (66%).
– Alteraciones visuales como escotomas, ceguera, diplopía o fotofobia (27%).
– Dolor epigástrico (25%).

Las convulsiones suelen ser tónico-clónicas generalizadas, comenzando por una pérdida de consciencia brusca. Los músculos de las extremidades, pecho y espalda se vuelven rígidos, y puede aparecer cianosis durante la fase tónica. Tras la convulsión, la paciente suele presentar un sueño profundo y despertarse gradualmente, manifestando cefalea. Puede tardar en empezar a responder unos 10-20 minutos y no suele haber déficits neurológicos focales.

MEDIDAS GENERALES
Se considera una emergencia obstétrica y la prioridad inicial es estabilizar a la madre según el protocolo ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, lesiones y evaluación).
– Ingreso inmediato y solicitar soporte de equipo multidisciplinar (enfermería, anestesia, obstetricia).
– Mantener la vía aérea libre. Disponer de vía IV, colocar a la gestante en decúbito lateral izquierdo para evitar broncoaspiración.
– Oxígeno a 6l/min (mascarilla 30%).
– Evitar lesiones maternas, proteger la lengua (no con la mano).
– Monitorización de TA, frecuencia cardiaca, saturación de O2, electrocardiograma, sondaje vesical permanente.
– Analítica urgente: hemograma, función hepática y renal, ionograma, cociente proteína/ creatinina en orina. Coagulación y pruebas cruzadas.

TRATAMIENTO
1. Iniciar cuanto antes tratamiento anticonvulsivo con SO4Mg: es el tratamiento de primera elección. Se utiliza una pauta de bolo (si no es posible el acceso intravenoso, se puede administrar intramuscular), seguida de dosis de mantenimiento intravenoso, a mayor dosis que la profiláctica en preeclampsia con criterios de gravedad.

2. Tratamiento antihipertensivo: misma pauta que en PE con criterios de gravedad. Se debe comenzar por Labetalol en bolos y bomba de infusión continua. Si no fuera suficiente se puede asociar otro hipotensor como hidralazina. Ver vídeo tratamiento preeclampsia y manejo y fármacos preeclampsia.

3. Tras estabilizar el cuadro, realizar:
– Valoración del estado fetal: ecografía y monitorización continua si es posible.
– Maduración fetal si precisa.
– Rx tórax para descartar aspiración pulmonar.

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
Depende de la viabilidad fetal en el momento de la crisis.
– Feto no viable: finalizar inmediatamente.
– Feto viable: estabilizar a la paciente y finalizar el embarazo dentro de las primeras 24-48h tras la convulsión.

Algunos estudios sugieren que el parto vaginal se puede contemplar y se puede iniciar una inducción médica del parto. Para ello, se debe tener en cuenta la duración estimada de la inducción en función de las condiciones cervicales.

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