Medicina obstétrica

PATOLOGÍA HEMORROIDAL

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HEMORROIDES DURANTE EL EMBARAZO Y EL PERIODO PERINATAL
El Dr. Germán Mínguez nos habla sobre las hemorroides. Las hemorroides son unas estructuras anatómicas arteriovenosas rodeadas de tejido conectivo y situadas a nivel del canal anal que cumplen una función en relación con la defecación. Por un lado, son un elemento sensitivo que detecta lo que va a pasar a nivel del canal anal interviniendo en la decisión de evacuación o no; y por otro lado son un elemento mecánico que contribuye a la continencia del ano.

A nivel de esfínter anal con el paso del tiempo se producen una serie de cambios: el musculo liso que fija la mucosa y submucosa al esfínter anal se va reemplazando por tejido conectivo, la submucosa aumenta su densidad y el tejido conectivo se vuelve mas laxo, el esfínter anal pierde fuerza y los plexos hemorroidales se dilatan y se vuelven más vulnerables a los traumatismos y migran hacia abajo por acción de la gravedad.

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia real de la patología hemorroidal no esta bien medida, dado el pudor que existe con relación a la patología perianal, pero se estima que en el 39% de las colonoscopias hay aumento de tamaño de los paquetes hemorroidales y que el 20% de la población presentara sintomatología hemorroidal a lo largo de la vida.
FACTORES PREDISPONENTES
Hay múltiples factores que favorecen la aparición de patología hemorroidal:
– La edad, con los cambios descritos a nivel del canal anal.
– El estreñimiento y la falta de fibra en la dieta se han relacionado de forma clásica con los problemas hemorroidales. En el otro extremo, en los pacientes con diarrea crónica (secundaria a colitis, síndromes mal absortivos, enfermedad inflamatoria, pancreatitis crónica…) se ha encontrado una mayor asociación con esta patología.
– El esfuerzo defecatorio aumentado y la posición al defecar, con tiempos prolongados de sedestación en el WC, favorecen la aparición de las hemorroides.
– El sedentarismo
– El aumento de la presión intraabdominal como ocurre en la obesidad.
– Los trastornos del colágeno.
– La disfunción del suelo pélvico
– Aquellos factores que favorecen un estasis venoso como la cirrosis.

Por lo tanto, el embarazo (sobre todo en el 3er trimestre): donde se asocia en muchas ocasiones el estreñimiento, la congestión venosa, el aumento de la presión intraabdominal así como un influjo hormonal determinado con valores elevados de progesterona que favorecen la relajación venosa; y el puerperio: tras un esfuerzo de pujo importante con una situación de debilidad a nivel perineal (sobre todo en partos con expulsivo de más de 20 minutos, peso elevado con neonatos de más de 3800 gr. y embarazos de más de 40 semanas) son estados fisiológicos que favorecen la aparición de sintomatología hemorroidal.

CLASIFICACIÓN
– Externas: por debajo de la línea dentada
– Internas: por encima de la misma y recubiertas por mucosa:
o Grado I
o Grado II
o Grado III
o Grado IV

CLINICA
El sangrado, el dolor y el picor son los síntomas típicos de las hemorroides.

DIAGNOSTICO
Es fundamental realizar a la paciente una anamnesis detallada. El diagnostico diferencial lo debemos realizar con: Los condilomas acuminados, los repliegues cutáneos perianales (skin tags), la dermatitis perianal, los abscesos perianales, los pólipos y tumores malignos.

TRATAMIENTO:
Medidas Higiénico-dietéticas:
– Baños de asiento: tras cada deposición al menos 3 veces al día.
– Evitar periodos prolongados de sedestación en el WC.
– Hábitos de vida saludables: un estilo de vida activo, ingestas de líquidos suficientes (1,5-2 litros al día) y una dieta mediterránea.
– Laxantes: tipo fibra (como Plantago Ovata).
– La aplicación de azúcar tópico a nivel hemorroidal.

Tratamientos tópicos: la evidencia es limitada para recomendar el tratamiento tópico con pomadas o cremas antihemorroidales, tienen una acción puramente local y de un corto periodo de tiempo.

El tratamiento mediante flebotónicos: Son fármacos con administración vía oral que provocan disminución de la fragilidad capilar y mejoran la microcirculación en insuficiencia venosa.

Tratamiento del dolor y la inflamación en las crisis hemorroidales dada la contraindicación de los AINEs durante el embarazo y la lactancia la recomendación es la toma de paracetamol 1 gr cada 8horas.

Dentro de las medidas intervencionistas:
– La ligadura con bandas.
– La escleroterapia.
– La coagulación con infrarrojos.

Por último, tenemos la opción del manejo quirúrgico tradicional.

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