LINFADENECTOMÍA AXILAR

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LINFADENECTOMÍA AXILAR:
La Dra. Melgar nos explica paso por paso la linfadenectomía.
En las pacientes con cáncer de mama, la evaluación de la axila proporciona información para las decisiones de tratamiento posterior.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Límites de la axila:
– Vértice: ligamento costoclavicular.
– Base: piel y fascia axilar.
– Anterior: músculos pectoral mayor, menor y subclavio, englobados en la fascia clavipectoral.
– Posterior: músculos subescapular, redondo menor y dorsal ancho.
– Lateral: espacio estrecho en el surco bicipital del húmero, entre las inserciones de los músculos de las paredes anterior y posterior.
– Medial: costillas y músculos intercostales cubiertos por el músculo serrato anterior.

Contenido:
– Nervios motores:
o Nervio torácico largo (Nervio de Bell): paralelo a la pared torácica, inerva el músculo serrato anterior. Si se lesiona produce la escápula “alada”.
o Nervio toracodorsal, en el espacio profundo, inerva el músculo dorsal ancho. Su lesión denerva parcialmente el dorsal ancho, produciendo debilidad leve de rotación interna y aducción del hombro. Se suele compensar con el resto de la musculatura del hombro.
o Nervios pectorales medial y lateral inervan los m. Pectorales menor y mayor. Su lesión produce acortamiento de los pectorales con limitación de la movilidad del hombro y compromiso del resultado estético.

– Nervios sensitivos: intercostobraquiales, atraviesan la axila para inervar la piel de la parte medial y posterior del brazo, axila y línea axilar posterior. Salen del segundo y tercer espacio intercostal. Pueden alterar la sensibilidad disminuyéndola o produciendo hiperestesia.

– Ganglios linfáticos. Se dividen en tres niveles:
o Nivel I: inferior y lateral al m. Pectoral menor.
o Nivel II: Posterior al pectoral menor, bajo la vena axilar.
o Nivel III: infraclavicular. Medial al pectoral menor y contra la pared torácica.

– Vasos sanguíneos: la arteria y la vena axilares están englobadas en la vaina axilar, con el plexo braquial. La arteria y vena toracodorsal, se encuentran con el nervio toracodorsal y deben conservarse.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
– Incisión: Incisión curvilínea de 1-2cm bajo el borde de la línea de vello axilar siguiendo los pliegues naturales de la piel (líneas de Langer). Se obtiene mejor resultado estético si la incisión no cruza los pliegues en perpendicular.
– Identificación de los músculos pectorales.
– Identificación del dorsal ancho, que es el borde lateral de la disección axilar. Durante su disección lateral, se encuentran los nervios intercostobraquiales sensoriales.
– Vena axilar: cuando se visualiza, no se debe abrir la vaina axilar ni desgarrar o esqueletizar la vena (a no ser que haya enfermedad extensa), porque aumenta el riesgo de lesión de vasos y conductos linfáticos, aumentando el riesgo de linfedema.
– Movilización de la almohadilla de grasa axilar: el tejido graso y los ganglios se diseccionan de la pared torácica y la superficie inferior de la vena axilar.
– Identificación de los nervios motores: la posición del nervio torácico largo y el paquete vasculonervioso toracodorsal pueden variar de un paciente a otro. Por eso, ante estructuras nerviosas y vasculares en posiciones inesperadas, se deben preservar hasta que se pueda determinar la anatomía axilar completa antes de sacrificar una estructura crítica.
*El n. torácico largo se identifica lateral a la pared torácica, con disección roma desde debajo de la cara medial de la vena axilar. Se suele poder palpar el nervio antes de verlo, como si fuese una cuerda de guitarra a lo largo de la pared torácica. La capa fascial del serrato anterior sostiene al nervio en su lugar, y no se debe romper, porque al mantenerlo contra la pared, ayuda a reducir la probabilidad de lesionarlo.
*El paquete vasculonervioso toracodorsal se identifica durante la disección de la axila media, justo bajo la vena axilar. Puede haber una vena superficial grande que surge de la axilar, es la vena tóracoepigástrica, situada por delante del paquete toracodorsal. No se debe seccionar hasta que se confirme el paquete toracodorsal.