Oncología ginecológica

TRATAMIENTO LESIONES PRE-MALIGNAS

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TRATAMIENTO DE LESIONES PRE-MALIGNAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

La Dra. Melgar nos explica que se pretende eliminar la lesión pre-maligna, producida por el virus del papiloma humano (VPH) y prevenir el desarrollo de carcinoma invasor, minimizando los efectos adversos y evitando el sobre-tratamiento (que puede suponer consecuencias reproductivas). Se deben llevar a cabo por profesionales formados en colposcopia.

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TRATAMIENTOS ESCISIONALES
El objetivo es extirpar la totalidad de la lesión para que pueda ser analizada histológicamente. Se extirpa la zona de transformación, y la pieza extraída se debe adaptar al tamaño y características lesionales.

Existen distintos métodos, y se puede hacer bajo anestesia local, regional o general. Idealmente debería realizarse bajo visión colposcópica. Las tasas de curación son semejantes para los diferentes procedimientos, que varían entre el 90-97%. También son similares las tasas de CIN residual post-tratamiento.

1. Asa de diatermia: es la más utilizada, también se conoce como LLETZ “Large loop excision of transformation zone”. Sencilla, rápida y de bajo coste y las hay de distinto tamaño y forma. El asa elegida y el tipo de escisión, se deben adaptar a las características lesionales. Se recomienda realizarlo en una sola pieza no fragmentada, marcada para orientar a los patólogos y cuando se sabe que hay afectación de endocérvix, es preferible realizar una doble escisión exocervical y endocervical (en sombrero de copa).

2. Conización con láser. Requiere un equipo mas complejo y caro, y su uso es excepcional. Suele provocar más artefacto térmico que el asa de diatermia.

3. Conización con bisturí. Permite escisión de lesiones extensas con óptima valoración de los márgenes de resección, lo cual puede ser muy útil en casos con sospecha de invasión, o si existe enfermedad glandular. Ha sido prácticamente sustituida por el asa de diatermia, porque suele provocar mayor escisión de tejido cervical y mayor distorsión anatómica.

TRATAMIENTOS DESCRUCTIVOS
Pretende eliminar o destruir completamente la lesión, incluyendo la zona de transformación. Existe la crioterapia y la vaporización con láser CO2. Es poco invasivo y se puede aplicar incluso sin anestesia local.

Técnicas:
1. Crioterapia: simple, económica y accesible en entornos con bajos recursos. Además se realiza con prácticamente ausencia de sangrado. Aunque hay sondas de tamaño y forma variable, en general es un tratamiento poco selectivo y no permite controlar con exactitud la cantidad de tejido destruido.

2. Vaporización Láser CO2: técnica compleja y cara que requiere mayor aprendizaje. Permite una destrucción selectiva y con adecuado control de la profundidad de tejido destruido cuando se hace bajo control colposcópico.

TRATAMIENTO SIN BIOPSIA PREVIA: “VER Y TRATAR”
Exéresis con asa de diatermia en pacientes con HSIL y colposcopia con cambios mayores, sin biopsia previa.

Las ventajas son que se realiza diagnóstico y tratamiento definitivo en una sola visita, impidiendo la pérdida de pacientes. Evita el posible infra-diagnóstico de la biopsia dirigida, reduce el coste, y su inmediatez permite reducir la ansiedad que supone la espera del tratamiento.

HISTERECTOMÍA
Se considera cuando, en una paciente con HSIL/CIN2-3 no es posible técnicamente realizar otro procedimiento más conservador. Sin embargo, asocia mayor morbilidad y mayor riesgo de infra-tratamiento en los casos infrecuentes en los que existe un carcinoma oculto.

OBSERVACIÓN SIN TRATAMIENTO.
Útil para evitar el tratamiento en muchos casos de LSIL/CIN1 y algunos de HSIL/ CIN 2-3, con capacidad de regresión espontánea.

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