DESGARROS DEL ESFÍNTER ANAL

DESGARROS DEL ESFÍNTER ANAL EN EL PARTO:
La Dra. Mayer nos explica que la reparación del periné tras desgarro o episiotomía es una de las prácticas más frecuentes en obstetricia. El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia urinaria y fecal son algunas de las secuelas que puede presentar la paciente si no se aplica la técnica quirúrgica adecuada.

CLASIFICACIÓN
Se pueden clasificar en 4 grados.
• 1º grado: lesión de piel perineal o mucosa vaginal.
• 2º grado: lesión de músculos del periné sin afectar al esfínter anal.
• 3º grado: lesión del esfínter anal.
– 3a: lesión menos del 50% del esfínter externo.
– 3b: lesión más del 50% del esfínter externo.
– 3c: lesión de esfínter externo e interno.
• 4º grado: lesión esfínter anal y mucosa rectal.

Existen desgarros inclasificables que no se encuentran en estos tipos. Por ej un desgarro de mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo. Es importante repararlo también correctamente, ya que puede condicionar complicaciones como fístulas recto-vaginales.

Esta clasificación aporta un valor pronóstico del desgarro. Los desgarros de grado 3c presentan el doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3b, y a su vez éstos el doble que los 3a. En el caso de tener dudas con respecto al grado de desgarro (3a o 3b), se debe optar por la opción más grave.

REPARACIÓN DE DESGARROS 3º y 4º GRADO
DESGARROS DE 3º GRADO: El esfínter externo está formado por fibras de musculatura estriada con morfología circular alrededor del esfínter interno. Puede no ser visible si se ha producido retracción lateral tras la sección.

Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas hacia los lados. Si no se accede correctamente a sus extremos, debe disecarse el tejido con tijeras Metzenbaum hasta conseguir extremos de fibras musculares de suficiente tamaño para asegurar una correcta reconstrucción. Los fijadores Allis pueden ser de ayuda para identificar y aislar los extremos.

El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la mucosa rectal y el esfínter externo. Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que mantiene la continencia. Su reparación solo es posible inmediatamente tras el parto (la reparación en un segundo tiempo quirúrgico es difícil por extremos retraídos y atróficos).

TÉCNICA DE REPARACIÓN:
 Esfínter interno: Cuando se identifica la lesión del esfínter interno se suturará con la técnica end to end, y en algunas guías recomiendan también puntos sueltos de PDS 3/0 o Vicryl 2/0 convencional.
 Esfínter externo: Pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados equivalentes: overlap o bien end-to-end utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 o Vicryl 2/0 convencional para la sutura.
 En lesiones de tipo 3a la técnica de elección sería el end-to-end.

Aunque los hilos monofilamento (PDS) tienen menor riesgo teórico de infección, no parece haber diferencias entre ambos tipos de sutura. Los monofilamento son de lenta absorción, así que en puntos superficiales se recomienda dejar los cabos muy cortos y el nudo lo más profundo posible para evitar la extrusión de la sutura a la superficie de la piel.

DESGARROS DE 4º GRADO: Su reparación debe realizarse mediante una sutura continua o puntos sueltos utilizando Vicryl 3/0 convencional (no rapid).
 Si utilizamos una sutura continua, se debe evitar penetrar en toda la profundidad de la mucosa rectal, sin alcanzar la luz del canal anal, para tratar de evitar la aparición de fístulas recto-vaginales.
 En caso de realizar puntos sueltos, el nudo debe quedar hacia la luz intestinal para minimizar el riesgo de fisutlización.

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Annie

Buenas tardes!

Tuve un parto natural hace un mes con un desgarro tipo 3A con reparación inmediata, hasta el momento no he tenido síntomas de incontinencia fecal o anal, ¿qué posibilidad hay de que desarrolle en el futuro? O ¿En qué momento puedo considerar que no desarrollaré secuelas?

Juan Modesto

Si no los tienes ya es muy poco probable que suceda. Aun así, nada es imposible, pero si a los 6 meses no ha ocurrido yo me quedaría tranquilo.

Annie

¡Gracias por la respuesta!

Estas semanas he sentido que tengo que hacer más fuerza de lo normal para retener los gases, sin embargo logro retenerlos. Me comentaron que era la debilidad de mi suelo pelvico y no consecuencia del desgarro ¿Usted considera que sea el motivo o secuela de la lesión del esfínter? Mi médico me dijo que la lesión al esfínter era mínima y que apenas se había tocado; Y ¿En qué momento me recomendaría hacer ejercicios de Kegel sin lastimar la zona por el movimiento?

Annie

¡Gracias por la respuesta!

Estas semanas he sentido que tengo que hacer más fuerza de lo normal para retener los gases, sin embargo logro retenerlos. Me comentaron que era la debilidad de mi suelo pelvico y no consecuencia del desgarro ¿Usted considera que sea el motivo o secuela de la lesión del esfínter? Mi médico me dijo que la lesión al esfínter era mínima y que apenas se había tocado; Y ¿En qué momento me recomendaría hacer ejercicios de Kegel sin lastimar la zona por el movimiento?

Larisa

Hola doctora!

Yo también tuve un desgarro 3 grado denominación A en mi parto con reparacion al momento de nacer mi bebe en la sala de expulsión, pero una ginecóloga me dijo que incluso podía ser de 2do grado y no de tercero porque la lesión tenía 1.5 centímetros de distancia de la entrada anal. No tuve perdida de heces líquidas, sólidas ni pastosas pero si de gases los primeros meses, fueron muy contados pero no era que se me salieran solos y yo no pudiera sujetarlos sino que no podía retenerlos tanto tiempo porque sentía que tenía que hacer más fuerza que antes, incluso los primero días de postparto me temblaban las piernas por hacer fuerza para retener el gas. Me dijeron que era debilidad de suelo pelvico y mandaron ejercicios simples de Kegel (apretar varias veces y luego sujetar) si siento mucha mejoría, cada día me siento, pero aun no al 100%. Mi bebé ya tiene casi 7 meses y aun no me siento normal con los gases. Cuando siento un gas venir, lo sujeto sin problema, no se sale hasta que yo quiera, pero a veces cuando lo dejo salir siento como si algo de gas se quedara atorado ya casi en la salida anal (no me pasa con las heces) si aprieto el esfinter sale el gas pero si no lo hago, después de un rato tengo una sensación de movimiento en el ano y siento como si una mini mini burbuja saliera por si sola, es tan pequeña que en realidad no estoy segura si si sale algo o solo es la sensación de movimiento, conocidos me han dicho que puede ser por hemorroides internas (debido al parto si me salieron hemorroides externas pero no se si internas). Como me mude, hace 4 meses que no asisto al medico y me da miedo que sea incontinencia fecal y que empeore con el tiempo. Espero pueda aclararme lo que sucede. Gracias! 🙏

Juan Modesto

Lo normal es que mejore con el tiempo, pero si no es así puedes acudir a una Unidad de Suelo pélvico para hacer una valoración.

Karen

Hace mas de un año tuve lesión en el esfinter por desgarro 3. Me hicieron suturas y considero que quede sin secuelas hasta el momento ya que el desgarro solo alcanzó una pequeña parte del esfinter externo, pe aun siento cierta debilidad en el suelo pelvico como al correr, saltar y aire vaginal en la intimidad

¿Me sentiré así siempre o aun esta sanando?
¿Tengo más probabilidad de tener incontinencia fecal en el futuro o será seguro que la sufra?

Gala Melgar

Hola Karen, es poco probable que vayas a tener incontinencia fecal. Pero es fundamental que hagas una rehabilitación de suelo pélvico para recuperar tu salud y encontrarte bien. Consulta con Rehabilitación o un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico. Vale mucho la pena 💪

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