DESGARROS DEL ESFÍNTER ANAL

DESGARROS DEL ESFÍNTER ANAL EN EL PARTO:
La Dra. Mayer nos explica que la reparación del periné tras desgarro o episiotomía es una de las prácticas más frecuentes en obstetricia. El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia urinaria y fecal son algunas de las secuelas que puede presentar la paciente si no se aplica la técnica quirúrgica adecuada.

CLASIFICACIÓN
Se pueden clasificar en 4 grados.
• 1º grado: lesión de piel perineal o mucosa vaginal.
• 2º grado: lesión de músculos del periné sin afectar al esfínter anal.
• 3º grado: lesión del esfínter anal.
– 3a: lesión menos del 50% del esfínter externo.
– 3b: lesión más del 50% del esfínter externo.
– 3c: lesión de esfínter externo e interno.
• 4º grado: lesión esfínter anal y mucosa rectal.

Existen desgarros inclasificables que no se encuentran en estos tipos. Por ej un desgarro de mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo. Es importante repararlo también correctamente, ya que puede condicionar complicaciones como fístulas recto-vaginales.

Esta clasificación aporta un valor pronóstico del desgarro. Los desgarros de grado 3c presentan el doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3b, y a su vez éstos el doble que los 3a. En el caso de tener dudas con respecto al grado de desgarro (3a o 3b), se debe optar por la opción más grave.

REPARACIÓN DE DESGARROS 3º y 4º GRADO
DESGARROS DE 3º GRADO: El esfínter externo está formado por fibras de musculatura estriada con morfología circular alrededor del esfínter interno. Puede no ser visible si se ha producido retracción lateral tras la sección.

Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas hacia los lados. Si no se accede correctamente a sus extremos, debe disecarse el tejido con tijeras Metzenbaum hasta conseguir extremos de fibras musculares de suficiente tamaño para asegurar una correcta reconstrucción. Los fijadores Allis pueden ser de ayuda para identificar y aislar los extremos.

El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la mucosa rectal y el esfínter externo. Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que mantiene la continencia. Su reparación solo es posible inmediatamente tras el parto (la reparación en un segundo tiempo quirúrgico es difícil por extremos retraídos y atróficos).

TÉCNICA DE REPARACIÓN:
 Esfínter interno: Cuando se identifica la lesión del esfínter interno se suturará con la técnica end to end, y en algunas guías recomiendan también puntos sueltos de PDS 3/0 o Vicryl 2/0 convencional.
 Esfínter externo: Pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados equivalentes: overlap o bien end-to-end utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 o Vicryl 2/0 convencional para la sutura.
 En lesiones de tipo 3a la técnica de elección sería el end-to-end.

Aunque los hilos monofilamento (PDS) tienen menor riesgo teórico de infección, no parece haber diferencias entre ambos tipos de sutura. Los monofilamento son de lenta absorción, así que en puntos superficiales se recomienda dejar los cabos muy cortos y el nudo lo más profundo posible para evitar la extrusión de la sutura a la superficie de la piel.

DESGARROS DE 4º GRADO: Su reparación debe realizarse mediante una sutura continua o puntos sueltos utilizando Vicryl 3/0 convencional (no rapid).
 Si utilizamos una sutura continua, se debe evitar penetrar en toda la profundidad de la mucosa rectal, sin alcanzar la luz del canal anal, para tratar de evitar la aparición de fístulas recto-vaginales.
 En caso de realizar puntos sueltos, el nudo debe quedar hacia la luz intestinal para minimizar el riesgo de fisutlización.