ROTURA UTERINA

ROTURA UTERINA
La rotura uterina es una complicación del embarazo potencialmente mortal tanto para la madre como para el feto. En los países desarrollados, la mayoría de las roturas uterinas se producen durante el trabajo de parto en una paciente con antecedente de cesárea previa. La rotura uterina sin cicatrices previas es rara y asocia mayor morbilidad materna y neonatal. En los países con recursos limitados, la rotura uterina se asocia al parto prolongado, multiparidad, uso indebido de oxitocina y falta de acceso a instalaciones sanitarias adecuadas para la atención del parto.

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Puede ocurrir en el 0.3% de pacientes con cesárea anterior y mucho menos frecuentemente cuando no existen cicatrices uterinas previas (en torno a 1/20,000 embarazos).

FACTORES DE RIESGO
De mayor a menor:
– Rotura uterina previa. La información disponible varía considerablemente entre 0-40%.
– Cesárea anterior, sobre todo si se trató de una histerotomía vertical alta o fúndica previa (1-12% riesgo de rotura).
– Inducción del parto con cesárea anterior (1.5 vs 0.8% de pacientes sin inducción), dependiendo de varios factores.
o Inducción con Misoprostol (Pg E1): 5-10%. No se debe utilizar para inducir en parto cuando existe cesárea anterior.
o Las prostaglandinas E2 en determinadas pautas, si están permitidas.
o Oxitocina: 1.1%. No está contraindicada para la inducción.

DIAGNÓSTICO
– Alteración de RCTG manifestando sufrimiento fetal, más frecuentemente como bradicardia fetal. No existe un patrón patognomónico de rotura uterina. Se recomienda monitorización continua en pacientes de parto con cesárea anterior.
– Dolor abdominal: la rotura puede asociar dolor abdominal repentino, a veces enmascarado por la analgesia epidural.
– Sangrado vaginal: puede ser escaso o incluso ausente, a pesar de que exista una hemorragia intraabdominal importante.
– Pérdida de posición de la parte de presentación fetal: porque se extruye el feto a través de la rotura o debido a la relajación del miometrio, la presentación fetal asciende.
– Hematuria: si la rotura afecta a la vejiga.
– Inestabilidad hemodinámica súbita: la hemorragia intraabdominal en el sitio de la rotura puede provocar un rápido deterioro hemodinámico materno (hipotensión y taquicardia).
– Cambios en los patrones de contracción: se han descrito tanto aumento de contractilidad como pérdida de tono uterino.
– Cambio en la forma uterina. Debido a la extrusión de parte del feto o saco amniótico.

MANEJO
1. Estabilizar a la paciente: líquidos y transfusión de sangre. Al mismo tiempo, preparar a la paciente para cesárea emergente.
2. Avisar a S. Anestesia para manejo y anestesia. La anestesia general es preferible a la neuroaxial, porque la hipovolemia materna, la coagulopatía potencial y el compromiso fetal agudo son contraindicaciones para la anestesia neuroaxial. En pacientes con diátesis hemorrágica grave, aumenta el riesgo de hematoma epidural o espinal.
3. Avisar S. Neonatología: disponibles para reanimación neonatal en caso de ser necesario.
4. Prepárate para enfrentar hallazgos inesperados en la laparotomía. La incisión depende de los diagnósticos principales, sospecha de otras causas y la preferencia del cirujano.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Intentar una intervención rápida: localizar el punto principal de hemorragia y repararlo, para frenar la hemorragia, disminuir la pérdida de sangre materna y evitar la progresión a CID. Después decidir si el útero se puede reparar o debe extirparse.

PREVENCIÓN
Las mujeres con cesárea anterior:
– Esperar un periodo mínimo de 18 meses hasta el próximo parto. Este debe realizarse en ambiente hospitalario adecuado, con medios suficientes para poder realizar una cesárea.
– Evitar el uso de misoprostol.
– Acortar el tiempo de espera en fase activa del parto sin progresión y expulsivo.
– Cesárea electiva en pacientes con cesárea previa longitudinal o en T invertida, con más de dos cesáreas anteriores, antecedente de apertura de cavidad endometrial en cirugía previa.
– En pacientes que ya han tenido una rotura uterina: cesárea electiva antes del inicio de trabajo de parto.