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DISTOCIA DE HOMBROS

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DISTOCIA DE HOMBROS
La distocia de hombros se define como la dificultad en la salida espontánea de los hombros que requiere de maniobras obstétricas adicionales para producir la expulsión fetal tras la salida de la cabeza.

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Se trata como distocia de hombros cualquier caso en que la tracción mantenida no sea suficiente para el parto de los hombros y se requieran maniobras adicionales.

MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL: Son maniobras externas sobre la madre que modifican la posición de la pelvis y del feto.
• Maniobra de Mc Roberts: Las piernas de la mujer se hiperflexionan sobre el abdomen. Esta maniobra produce la rotación cefálica de la sínfisis púbica y aplanamiento del sacro, aumentando el diámetro anteroposterior de la pelvis. Hasta el 90% de distocias se resuelven con esta maniobra.
• Presión suprapúbica (técnica de Mazzanti/Rubin): Un ayudante que realiza una fuerte presión suprapúbica con la palma de la mano o la muñeca en sentido lateral y caudal sobre el hombro anterior del feto para desalojarlo de la sínfisis púbica con el fin de que penetre en la pelvis. Se reduce el diámetro biacromial del feto; el hombro anterior rota hacia el diámetro pélvico oblicuo facilitando su desprendimiento.
Es importante localizar el dorso del feto para saber en qué dirección se deberá aplicar la presión (lado contrario donde tiene la boca). Puede resolver de un 42 a un 80% de las distocias.

MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL: Si no se consigue la liberación del hombro anterior con las maniobras primarias a continuación se deben intentar las maniobras de segundo nivel. Estas consisten en la manipulación interna fetal, se consideran invasivas y por lo tanto es necesario que el paciente se encuentre bajo una buena anestesia locorregional para facilitarlas.
La episiotomía no se considera una maniobra secundaria pues no resuelve la obstrucción ósea, pero puede ser necesaria para facilitar las maniobras vaginales internas (rotación interna de los hombros o desprendimiento del hombro posterior).
• Maniobra del sacacorchos (Maniobra de Woods): Consiste en la introducción de 2 dedos en la parte trasera del hombro anterior y dos dedos en la parte delantera del hombro posterior, aplicando la fuerza sobre la escápula o la clavícula. El objetivo de esta maniobra es colocar los hombros en un diámetro más oblicuo o rotar 180º el hombro posterior para convertirlo en anterior y conseguir de esta manera la desimpactación del hombro anterior.
• Maniobra de tornillo de Woods invertida (Maniobra de Rubin): Se trata de la misma maniobra que Woods pero en sentido inverso.
• Maniobra de desprendimiento del hombro posterior (Maniobra de Barnum/Jacquemier): Consiste en introducir la mano en la vagina (preferentemente a nivel de la excavación sacra), localizar el hombro posterior, flexionar el brazo desde la muñeca y obtener la mano. A continuación, se desliza el brazo sobre el tórax fetal cuidadosamente. La extracción del brazo disminuye el diámetro biacromial en 2-3cm y es seguida de la rotación de la cintura escapular a un diámetro oblicuo, liberando el hombro anterior.
• Tracción digital de la axila posterior: Consiste en la flexión ligera de la cabeza fetal hacia el hombro anterior y posicionar los dedos medios en el hueco axilar fetal y tirar la axila fetal hacia abajo (respetando la curvatura del canal de parto) y después proceder al parto del brazo posterior.
• Maniobra de Gaskin (cuatro apoyos): Consiste en cambiar a la mujer de posición, de forma que quede apoyada sobre sus manos y sus rodillas, para proceder al parto del hombro posterior que ahora queda en posición anterior. En esta posición, la fuerza de la gravedad actúa sobre el feto además de que se produce una modificación de los diámetros pélvicos. sta maniobra debería de considerarse como primera opción dentro de las maniobras de segundo nivel en pacientes sin anestesia locorregional.

MANIOBRAS DE TERCER NIVEL: Son maniobras de último recurso con una mayor tasa de morbimortalidad materno-fetal. Antes de proceder a la aplicación de maniobras de tercer nivel se ha de reevaluar la situación y se deben haber repetido, por operadores diferentes, las maniobras de primer y segundo nivel.
• Fractura clavicular: Consiste en la tracción anterior de la clavícula hacia fuera.
• Maniobra de Zavanelli: Consiste en la recolocación de la cabeza fetal dentro de la pelvis y proceder a cesárea urgente.
• Rescate abdominal: Consiste en realizar una cesárea urgente y una histerotomía transversa baja para realizar maniobras por vía abdominal que ayuden a desimpactar el hombro y asistir a un parto vaginal.
• Sinfisiotomía: Consiste en realizar una incisión sobre el cartílago púbico hasta conseguir la separación de los huesos pubianos. Se debe rechazar previamente la uretra lateralmente con los dedos índice y medio y requiere anestesia local.

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