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HEMATOMA POSTPARTO

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HEMATOMA POSTPARTO
Durante el embarazo, el útero, vagina y vulva aumentan su vascularización, y existe riesgo de que se produzca un hematoma tras el traumatismo del proceso del parto.

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Los hematomas postparto, particularmente en vagina y vulva, se pueden expandir rápidamente y ser extremadamente doloroso. Suelen ocurrir en las siguientes 24h al parto y ocurren en 1/1500 partos. En raras ocasiones, pueden llegar a ser una complicación potencialmente mortal, tras el parto.

La mayoría surgen tras laceraciones del canal del parto relacionadas con partos instrumentados o episiotomía, pero también puede producirse la lesión de un vaso en ausencia de lesión de tejido circundante. Las hemorragias de origen venoso suelen ser bien toleradas, mientras que la hemorragia de origen arterial provoca invariablemente inestabilidad hemodinámica.

Deben sospecharse en pacientes postparto con signos de hemorragia aguda o hipovolemia como taquicardia inexplicable o disminución de la diuresis.

FACTORES DE RIESGO
Se relaciona con mayor riesgo de desarrollar hematomas puerperales a pacientes nulíparas, o recién nacido menor de4Kg, preeclampsia, segunda etapa del parto prolongada, parto vaginal instrumentado, embarazo multifetal, varices vulvares o trastornos de la coagulación.

UBICACIONES
Normalmente en vulva, zona vaginal/paravaginal y retroperitoneo.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Diagnóstico: síntomas + exploración. Se suele detectar en las primeras 24h postparto y se debe hacer un tacto vaginorrectal durante la exploración.

Si es pequeño, podría ser asintomático. Pero normalmente: desarrollo rápido de bulto muy doloroso en vagina, vulva y/o periné. El bulto puede desplazar vagina, recto o ambos, y puede asociar inestabilidad hemodinámica si ocurre un sangrado persistente. En ocasiones el dolor o malestar se encuentran desproporcionados al tamaño de la lesión y es necesario explorar bajo anestesia para identificar correctamente ubicación y tamaño.

Vulvar: rápido desarrollo de masa comprimible, tensa y muy dolorosa cubierto por piel de coloración violácea. Podría ser extensión de hematoma vaginal disecado a través de tejido subcutáneo hasta la vulva.

Vaginal: suelen asociar presión rectal, pero a veces la inestabilidad hemodinámica puede ser el primer indicio, pudiendo provocar shock hipovolémico. En la exploración se suele visualizar una gran masa que protruye en la vagina y la ocluye. Puede darse en zonas con mucosa vaginal intacta.

Retroperitoneal: los que se extienden entre los pliegues del ligamento ancho, pueden ser inicialmente asintomáticos. Sin embargo pueden llegar a acumular mucha sangre en el espacio retroperitoneal, pudiendo manifestar síntomas de inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión o shock). No suelen presentar dolor a no ser que asocie traumatismo. La palpación de masa abdominal o fiebre pueden ser signos de hematoma retroperitoneal.

MANEJO
En casos urgentes, manejo urgente.
1. Estabilizar a la paciente: vía venosa, reposición de líquidos o transfusión sanguínea. Estudio de coagulación para descartar diátesis hemorrágica.
2. Al mismo tiempo, preparar a la paciente para tratamiento quirúrgico: identificar el hematoma, drenarlo, identificar si existe un punto activo de sangrado y realizar hemostasia. Si no frenamos la hemorragia, ninguna medida para estabilizar a la paciente será efectiva.

TRATAMIENTO
1. Manejo conservador. En caso de hematomas pequeños. Se debe hacer un control estrecho para detectar signos precoces de hipovolemia: taquicardia, hipotensión, oliguria. Controles analíticos seriados cada 4-6h. Las pruebas de imagen pueden ayudar a determinar extensión o crecimiento.
2. Tratamiento quirúrgico. Si expansión del hematoma clínico, en imagen o descenso de hematocrito, para frenar el sangrado y evitar la necrosis de los tejidos circundantes.
3. Embolización arterial selectiva. Se considera en algunos casos de hematoma retroperitoneal, ante una paciente hemodinámicamente estable con evidencia de sangrado persistente en postparto con alta sospecha de hemorragia retroperitoneal, o cuando ha fallado la intervención quirúrgica. Hay muy poca información sobre el resultado de un embarazo posterior tras este procedimiento.

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