PARTO GEMELAR

PARTO GEMELAR
El parto gemelar puede ser un gran reto para el obstetra, ya que asocia más posibilidades de complicaciones intraparto. En este vídeo os explico el momento y la vía del parto, qué presentaciones fetales pueden tener un intento de parto vaginal, los tiempos recomendados, y las maniobras aplicables para el segundo gemelo.

El momento para finalizar el embarazo depende de la corionicidad y amnionicidad. En las gestaciones bicoriales-biamnióticas no complicadas, se puede recomendar finalizar en las 38 a 38+6 semanas. Es necesario que el parto lo atienda personal con capacidad y experiencia adecuadas, en un lugar donde haya posibilidad de realizar cesárea en caso de ser necesario (la posibilidad de cesárea intraparto es del 35-40%).

CUÁNDO HACEMOS PARTO VAGINAL
Se prefiere el parto vaginal en gemelares bicoriales-biamnióticos mayores de 32 semanas, cuando el primer gemelo está en cefálica (80% de los casos), independientemente de la posición del segundo gemelo (además se debe tener en cuenta que la posición del segundo puede cambiar durante el parto). Sobre todo si se tiene experiencia en versión interna y externa y parto vaginal de nalgas.

CUÁNDO SE PREFIERE PARTO POR CESÁREA
En general, cuando la presentación del primer gemelo no es cefálica (20%). Otras indicaciones de cesárea son:
– Gemelos monoamnióticos.
– Discordancia del 25% del segundo gemelo (sobre todo si no-cefálica).
– Indicaciones habituales de cesárea (ej. Placenta previa).

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
1. El embarazo gemelar no es una contraindicación para uso de agentes de maduración cervical.
2. En cuanto a si la gestación múltiple tiene un efecto sobre el progreso del trabajo de parto, los estudios arrojan datos contradictorios.
3. Se recomienda monitorización continua RCTG de ambos gemelos.
4. En general se aconseja una anestesia neuroaxial.

PRIMER GEMELO
Las indicaciones de parto instrumental, episiotomía, y el procedimiento para el parto del primer gemelo en cefálica son los mismos que en partos únicos.

SEGUNDO GEMELO
Después de pinzar el cordón, se comprueba la posición del segundo gemelo manteniendo la bolsa íntegra, la ecografía puede ayudar en esto. Cuando el segundo era cefálico, se observó cambio a no cefálica en el 12%.
CEFÁLICA: Cuando se encaja la cabeza, se hace una amniotomía durante la contracción para facilitar el descenso. Cuando la cabeza no está encajada, se puede hacer una rotura de bolsa controlada con aguja entre contracciones, para permitir la fuga lenta del líquido y facilitar el descenso, previniendo también el prolapso de cordón.
NO CEFÁLICA: Cuando el segundo gemelo está de nalgas o transversa, en general la preferencia es la gran extracción de nalgas si no hay contraindicaciones para este procedimiento. Puede ser útil la orientación con ecografía y puede facilitarse administrando nitroglicerina, solinitrina, anestesia inhalada, o fármacos uteroinhibidores, que ayuden a relajar la musculatura uterina.

INTERVALO
Si existe hipodinamia entre el expulsivo del primero y el segundo, se puede iniciar estimulación oxitócica. En el 70% de los partos, el expulsivo del segundo ocurre en los siguientes 30 minutos.

CESÁREA DE 2º GEMELO
Ocurre en el 4-10% de los partos vaginales gemelares planificados, y asocia peores resultados en cuanto a riesgo de morbimortalidad fetal/ neonatal en comparación al parto vaginal de ambos gemelos.

TERCERA ETAPA (ALUMBRAMIENTO)
Existe mayor riesgo de atonía debido a la sobredistensión en comparación con los únicos.