Puerperio y lactancia

TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA

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TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA
La tromboflebitis pélvica séptica (TPS) se trata de la formación de un trombo en alguna vena pélvica, (con mayor frecuencia la ovárica), en el contexto de una infección. Esta entidad infrecuente aparece habitualmente después de un parto, más aún si este ha sido por cesárea. También pudiera aparecer una TPS tras una cirugía pélvica o debido a una neoplasia subyacente.

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EPIDEMIOLOGÍA
La tromboflebitis pélvica séptica (TPS) es una complicación poco común del embarazo. La incidencia estimada es de alrededor de 1 de cada 3.000 partos. Es mucho más frecuente tras una cesárea (1/800).

FACTORES DE RIESGO: Hay dos factores de riesgo que coexisten en la mayoría de las TPS: haber tenido un parto por cesárea y haber sufrido una infección periparto, ya sea una corioamnionitis o una endometritis puerperal. Además, existen otros factores de riesgo:
– Aborto provocado
– Edad materna menor de 20 años
– Gestación múltiple
– Preeclampsia (dudoso por la alta tasa de cesáreas)

PATOGÉNESIS
En el puerperio fisiológico, es fácil que se cumpla la “Tríada de Virchow” para la patogenia de la trombosis: daño endotelial, estasis venosa e hipercoagulabilidad:
– Daño endotelial
– Estasis venosa
– Hipercoagulabilidad

MICROBIOLOGÍA
La microbiología relacionada con la TPS no está bien definida, debido a que los hemocultivos son frecuentemente negativos. Sin embargo, parece plausible que los gérmenes involucrados sean similares a los de otras infecciones pélvicas: estreptococo, enterobacterias, anaerobios…

HALLAZGOS CLÍNICOS
La tromboflebitis pélvica séptica tiene dos formas de presentación algo distintas entre sí:

TPS DE LAS VENAS OVÁRICAS: Suele aparecer de forma aguda como un cuadro de dolor y fiebre en la primera semana después del parto, (o cirugía pélvica). La vena ovárica derecha es la más frecuentemente afectada, por ser más larga y porque es más probable que el útero la compima.

TPS PROFUNDA: Se produce por la tromboflebitis de cualquier otra de las venas pélvicas.

COMPLICACIONES: Los émbolos pulmonares sólo aparecen en el 2% de las pacientes, siendo en general leves y causando hipoxia en muy raras ocasiones. Otras complicaciones graves son muy infrecuentes.

DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar TPS en aquellas puérperas con fiebre persistente a pesar del tratamiento antibiótico en las que hayamos descartado otros posibles focos, como un absceso en la cavidad abdominal. Sin embargo, debido a que la palpación de un cordón palpable es infrecuente, las imágenes a menudo son negativas, y no hay pruebas de laboratorio definitivas, el diagnóstico de la TPS suele ser de exclusión.

PRUEBAS DE LABORATORIO: Las pruebas de laboratorio no suelen ser de utilidad en la TPS. La leucocitosis aparece en casi la totalidad de los casos, pero es un hallazgo muy inespecífico.

PRUEBAS DE IMAGEN: La prueba de imagen más utilizada para diagnosticar la TPS es el TC, aunque la RMN también parece una opción razonable. En ambos casos se realizarán, preferentemente con contraste, ya sea de yodo o con gadolinio respectivamente.

TRATAMIENTO
Inicialmente se trató la trombosis pélvica séptica mediante la escisión quirúrgica de la vena trombosada. Sin embargo, pronto se sustituyó esta actitud por la asociación de antibiótico con anticoagulantes.

ANTIBIÓTICOS: Ya que el espectro microbiano de la TPS es similar al de cualquier infección pélvica, el tratamiento antibiótico será similar, (ver vídeos correspondientes). Algunas de las pautas más habituales son clindamicina + gentamicina, ampicilina + sulbactam, piperazilina + tazobactam o ceftriaxona + metronidazol. En pacientes alérgicas a las penicilinas podemos utilizar una quinolona + metronidazol.

ANTICOAGULANTES: Aunque es la práctica más extendida, no hay unanimidad de criterios acerca de la utilidad real de anticoagular a estas pacientes en lugar de tratarlas únicamente con antibióticos.

PRONÓSTICO
La mortalidad debida a la TPS es mínima o prácticamente nula. La tasa de recurrencia de algún evento trombótico posterior es también muy baja (3%). Tampoco parece que la TPS aumente el riesgo materno o fetal en embarazos posteriores.

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