TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

• Concepto y contexto clínico
• Indicaciones y beneficios
• Fármacos y esquemas terapéuticos
• Candidatas y momento de inicio
• Contraindicaciones y precauciones
• Ajuste de dosis y seguimiento
• Duración y poblaciones especiales
• Recomendaciones prácticas

Concepto y contexto clínico

La terapia hormonal sustitutiva (THS) constituye el tratamiento más eficaz para el control de los síntomas asociados a la transición menopáusica y a la menopausia establecida. La menopausia es un proceso fisiológico universal, con una edad media de aparición en torno a los 51 años, y ocurre en la mayoría de las mujeres entre los 45 y 55 años. Aunque no debe medicalizarse de forma indiscriminada, tampoco debe infravalorarse su impacto clínico cuando los síntomas alteran de forma significativa la calidad de vida.

Desde una perspectiva endocrinológica y ginecológica, la THS no debe entenderse solo como una intervención sintomática, sino como una estrategia que requiere valoración individualizada del perfil de riesgo, del tiempo transcurrido desde la menopausia y de la presencia o no de útero. Su indicación correcta mejora el bienestar, el sueño y la funcionalidad diaria, pero exige una selección rigurosa de pacientes.

Indicaciones y beneficios

La principal indicación de la THS son los síntomas vasomotores, especialmente los sofocos, sobre los que los estrógenos han demostrado una elevada eficacia. También puede ser útil en mujeres con alteraciones del sueño, labilidad emocional, síntomas depresivos relacionados con la transición menopáusica y, en algunos casos, molestias osteoarticulares. En el síndrome genitourinario de la menopausia, la respuesta puede ser parcial con tratamiento sistémico, por lo que algunas pacientes precisan abordajes complementarios.

El beneficio clínico debe valorarse más allá del simple alivio de los sofocos. La mejoría del descanso nocturno, del estado de ánimo y de la percepción global de salud puede ser determinante en mujeres sintomáticas. Sin embargo, no todos los síntomas de la mediana edad son atribuibles al déficit estrogénico, por lo que conviene evitar indicaciones excesivamente amplias sin una adecuada correlación clínica.

Fármacos y esquemas terapéuticos

Los estrógenos son el componente central del tratamiento y todos los tipos disponibles son eficaces para reducir los sofocos. En mujeres con útero conservado, es obligatorio asociar un gestágeno para prevenir la hiperplasia endometrial y reducir el riesgo de patología endometrial inducida por estrógenos sin oposición. Esta norma sigue siendo uno de los principios de seguridad más importantes en la prescripción de THS.

Entre las alternativas terapéuticas se incluyen las combinaciones de estrógeno con gestágeno, la asociación de estrógenos conjugados con bazedoxifeno y la tibolona, un esteroide sintético con actividad estrogénica, androgénica y progestágena a través de sus metabolitos. La elección depende del perfil sintomático, del riesgo individual y de la tolerancia. Las pautas más utilizadas son la combinada cíclica, la combinada continua y, en casos seleccionados, el uso de estrógeno sin oposición cuando no existe útero.

El uso de anticonceptivos orales puede contemplarse en situaciones concretas de transición menopáusica, pero no equivale a una THS estándar en todos los contextos. Del mismo modo, no se recomienda la prescripción de hormonas bioidénticas compuestas personalizadas, dado que carecen de estandarización, control de calidad y evidencia suficiente de seguridad. Tampoco debe indicarse de forma rutinaria la testosterona fuera de escenarios clínicos muy concretos y bien evaluados.

Candidatas y momento de inicio

La THS se considera una opción razonablemente segura en mujeres sanas, sintomáticas, menores de 60 años o dentro de los 10 años posteriores al inicio de la menopausia, siempre que no existan contraindicaciones. Este concepto de “ventana de oportunidad” es clave, ya que el balance beneficio-riesgo es más favorable en mujeres jóvenes y recientemente menopáusicas que en aquellas con mayor edad o con un intervalo prolongado desde el cese de la función ovárica.

Son candidatas típicas las mujeres con sofocos intensos, trastornos del sueño, inestabilidad emocional, síntomas depresivos relacionados con la menopausia y algunas pacientes con dolor articular o síndrome genitourinario persistente. La indicación debe basarse en la intensidad de los síntomas y en su repercusión funcional, no únicamente en la edad o en la presencia de menopausia como hecho biológico.

Contraindicaciones y precauciones

La THS está contraindicada en mujeres con antecedente personal de cáncer de mama, cardiopatía coronaria, evento tromboembólico venoso previo, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, enfermedad hepática activa, sangrado vaginal no filiado o cáncer de endometrio de alto riesgo. Estas situaciones obligan a buscar alternativas no hormonales o tratamientos locales específicos según el caso.

Más allá de las contraindicaciones absolutas, la valoración previa debe incluir antecedentes personales y familiares, riesgo cardiovascular, historia trombótica, situación mamaria y patrón de sangrado uterino. La prescripción de THS no debe ser automática: requiere una decisión compartida, informada y centrada en la paciente, especialmente cuando existen factores de riesgo intermedios o dudas diagnósticas.

Ajuste de dosis y seguimiento

Se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis eficaz más baja. El alivio de los sofocos suele observarse en las primeras 3 o 4 semanas. Si tras ese periodo persisten los síntomas con dosis bajas, como 0,5 mg/día de estradiol oral o 0,025 mg de estradiol transdérmico, puede plantearse el ascenso a dosis estándar. Este ajuste debe basarse en la respuesta clínica y en la tolerabilidad, evitando tanto la infraexposición ineficaz como la escalada innecesaria.

Antes de iniciar la THS, en mujeres con sangrado uterino anormal debe descartarse patología endometrial, incluida hiperplasia con atipia o neoplasia, mediante el estudio correspondiente y, cuando esté indicado, biopsia endometrial. Durante el seguimiento, cualquier sangrado inesperado requiere reevaluación clínica. En cuanto a la mama, debe mantenerse el control mamográfico rutinario, con especial atención a la vigilancia anual en usuarias de THS.

El seguimiento no debe limitarse a la renovación de recetas. Es necesario revisar periódicamente la persistencia de síntomas, la aparición de efectos adversos, la adherencia, el perfil de riesgo y la necesidad real de continuar el tratamiento. La reevaluación periódica es una parte esencial de la seguridad terapéutica.

Duración y poblaciones especiales

De forma general, la duración habitual recomendada se sitúa entre 3 y 5 años y, en términos prácticos, suele evitarse prolongarla más allá de los 60 años salvo situaciones muy seleccionadas. No obstante, la duración no debe aplicarse como una regla rígida, sino como una referencia clínica que debe adaptarse a la intensidad sintomática, al riesgo individual y a la preferencia informada de la paciente.

En la insuficiencia ovárica precoz, definida como menopausia antes de los 40 años, la THS tiene un papel especialmente relevante y debe mantenerse, en ausencia de contraindicaciones, hasta la edad media natural de la menopausia. En mujeres con migraña, con o sin aura, la presencia de cefalea no se considera por sí sola una contraindicación absoluta para THS, aunque requiere individualización. En pacientes con cáncer de mama, la THS sistémica no debe pautarse, incluso si presentan menopausia precoz o síntomas intensos secundarios a tratamientos oncológicos.

Recomendaciones prácticas

La THS es un tratamiento eficaz y, en mujeres bien seleccionadas, seguro, pero su uso debe apoyarse en una evaluación clínica completa y en una información clara sobre beneficios, riesgos y alternativas. La presencia de útero obliga a proteger el endometrio con gestágenos, el inicio es más favorable en la ventana temprana posmenopáusica y el seguimiento debe ser activo y protocolizado.

En la práctica clínica, el mayor error no suele ser prescribir demasiado, sino hacerlo sin estratificación adecuada o, por el contrario, negar una opción terapéutica útil a mujeres claramente sintomáticas por temor no contextualizado. La decisión óptima es siempre individualizada, basada en evidencia y revisable en el tiempo.