Terapia Hormonal Sustitutiva

• Qué es la THS
• Indicaciones clínicas
• Cómo se administra
• Riesgos, beneficios y evidencia
• Contraindicaciones
• Seguimiento y seguridad

Qué es la THS

La terapia hormonal sustitutiva (THS) consiste en administrar hormonas para compensar el descenso de estrógenos que acompaña a la transición menopáusica y a la menopausia establecida. Este cambio fisiológico suele ocurrir entre los 45 y los 55 años, con una edad media cercana a los 51 años, y se asocia al cese definitivo de la menstruación y de la capacidad reproductiva.

La caída estrogénica explica muchos de los síntomas que deterioran la calidad de vida en esta etapa: sofocos, sudoración nocturna, insomnio, labilidad emocional, sequedad vaginal y molestias genitourinarias. La THS busca aliviar estos síntomas y, en determinadas pacientes, aportar beneficios adicionales sobre la salud ósea y el bienestar general.

Desde el punto de vista terapéutico, el tratamiento puede incluir estrógenos solos o combinados con progesterona. La combinación es especialmente relevante en mujeres con útero, ya que protege el endometrio frente a la estimulación estrogénica mantenida. La elección del esquema no debe ser automática, sino individualizada según edad, tiempo desde la menopausia, síntomas predominantes y perfil de riesgo.

Indicaciones clínicas

La principal indicación de la THS es el tratamiento de síntomas menopáusicos moderados o intensos, sobre todo los síntomas vasomotores como sofocos y sudores nocturnos. También puede ser útil cuando existen alteraciones del sueño, afectación del estado de ánimo o síntomas genitourinarios asociados al déficit estrogénico.

La evidencia actual apoya que la THS ofrece un perfil de seguridad más favorable en mujeres sanas, menores de 60 años o dentro de los primeros 10 años tras la menopausia. Este concepto, conocido como “ventana de oportunidad”, es clave para interpretar adecuadamente los beneficios y riesgos del tratamiento. No se trata de indicar hormonas a toda mujer menopáusica, sino de seleccionar bien a las candidatas que realmente pueden beneficiarse.

Además del control sintomático, la THS puede contribuir a reducir la pérdida de masa ósea y el riesgo de fracturas osteoporóticas, lo que añade valor clínico en mujeres con riesgo óseo aumentado. Sin embargo, su uso debe responder a una valoración integral y no a una prescripción basada únicamente en la edad o en la presencia de menopausia.

Cómo se administra

La pauta debe ser prescrita tras una evaluación médica individualizada. Habitualmente se inicia con dosis bajas, especialmente cuando los síntomas no son muy intensos, y se revalora la respuesta en las primeras 3 a 4 semanas. Si el control es insuficiente, puede ajustarse a dosis estándar; en mujeres con clínica intensa desde el inicio, puede plantearse comenzar directamente con una pauta estándar.

Una vez alcanzado el control sintomático, el tratamiento suele mantenerse durante varios años, siempre con revisiones periódicas. En muchas pacientes se intenta reducir progresivamente la dosis entre los 3 y 5 años, evitando suspensiones bruscas que favorezcan la reaparición de los síntomas. Más que establecer un límite rígido universal, la duración debe adaptarse al balance entre beneficio clínico, tolerancia y riesgos individuales.

En la práctica clínica, la decisión sobre tipo de hormona, dosis, vía de administración y duración exige valorar antecedentes personales, factores cardiovasculares, riesgo trombótico, salud mamaria y preferencias de la paciente. Este enfoque compartido mejora la adherencia y reduce decisiones basadas en temores descontextualizados.

Riesgos, beneficios y evidencia

La mala reputación histórica de la THS se relaciona sobre todo con la publicación del estudio WHI en 2002, que alertó sobre un posible aumento del riesgo cardiovascular, tromboembólico y de cáncer de mama. Sin embargo, una lectura crítica de esos resultados es imprescindible: gran parte de las participantes tenían más de 60 años o llevaban más de 10 años desde la menopausia, es decir, no representaban a la población en la que hoy se considera más apropiado iniciar tratamiento.

La evidencia posterior ha permitido matizar esos hallazgos. En mujeres seleccionadas correctamente, la THS puede ser una opción segura y eficaz. El riesgo cardiovascular no es uniforme y depende en gran medida de la edad de inicio y del perfil basal de la paciente. Del mismo modo, el riesgo de tromboembolismo venoso y de eventos vasculares obliga a una evaluación previa cuidadosa, pero no justifica rechazar el tratamiento de forma indiscriminada.

Respecto al cáncer de mama, existe un pequeño incremento del riesgo con algunas pautas combinadas, especialmente con uso prolongado, por lo que la información a la paciente debe ser clara y equilibrada. A cambio, la THS reduce el riesgo de fracturas por osteoporosis y puede mejorar sueño, estado de ánimo y calidad de vida. En cuanto a la demencia, los datos disponibles no apoyan un aumento claro del riesgo en el contexto descrito en este resumen.

El mensaje clínico más importante es que la THS no debe considerarse ni un tratamiento inocuo para todas ni una intervención peligrosa por definición. Su seguridad depende del momento de inicio, del tipo de preparado, de la duración y, sobre todo, de una correcta selección de pacientes.

Contraindicaciones

La THS no está recomendada en mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama, enfermedad coronaria establecida, antecedentes de trombosis venosa, embolia, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. También debe evitarse en pacientes con alto riesgo de estas complicaciones, salvo valoración muy específica en entornos especializados.

Asimismo, no suele estar indicada cuando los síntomas menopáusicos son leves y pueden controlarse con medidas no hormonales. Este punto es relevante porque evita medicalizar procesos fisiológicos que no generan un impacto clínico significativo. La indicación debe basarse en necesidad real, no en la mera presencia de menopausia.

En toda candidata potencial conviene revisar antecedentes personales y familiares, factores de riesgo cardiovascular, historia trombótica, salud mamaria y situación ginecológica. La seguridad de la THS comienza antes de la primera dosis, con una adecuada estratificación del riesgo.

Seguimiento y seguridad

El seguimiento médico es una parte esencial del tratamiento. Las revisiones permiten confirmar la eficacia, detectar efectos adversos, ajustar dosis y reevaluar periódicamente si la indicación sigue vigente. En estas consultas puede realizarse exploración ginecológica y, según el caso, ecografía transvaginal o estudio del endometrio si aparecen signos de alarma como sangrado anómalo.

La vigilancia mamaria también es fundamental. La mamografía periódica debe mantenerse conforme a las recomendaciones de cribado, y en muchas pacientes se aconseja control anual durante el tratamiento. Este seguimiento no implica que la THS sea intrínsecamente peligrosa, sino que forma parte de una práctica clínica prudente y de calidad.

En resumen, la THS es una herramienta terapéutica útil para mujeres con síntomas menopáusicos relevantes, siempre que se indique en el contexto adecuado, con información clara, control clínico y una valoración individualizada del balance beneficio-riesgo.