Medicina obstétrica

TROMBOPROFILAXIS

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TROMBOPROFILAXIS EN EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
La enfermedad tromboembólica es una de las principales causas de morbi-mortalidad en nuestro medio. En este vídeo vamos a hablar de cómo prevenirla.

La enfermedad tromboembólica (ETE) incluye la trombosis venosa profunda (TVP), y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Su incidencia aumenta durante el embarazo, con una incidencia que oscila entre el 0´5 y el 3/1000 embarazos. Parece que la TVP ocurre con la misma frecuencia en los tres trimestres de embarazo, mientras que el TEP es más frecuente al final del mismo y, sobre todo, en el postparto.

FISIOTPATOGENIA
Durante el embarazo existen una serie de cambios que predisponen a la gestante al desarrollo de una ETE. Estos cambios afectan a los tres elementos de la tríada de Virchow: hipercoaculabilidad, estasis venoso y disfunción endotelial.

VALORACIÓN DEL RIESGO
Es imprescindible que evaluemos el riesgo tromboembólico en todas las embarazadas, de cara a individualizar la actitud que seguiremos en cada paciente. El factor de riesgo más importante es el antecedente de haber sufrido previamente un tromboembolismo, con una tasa de recurrencia del 7-12%. Sin embargo, con la profilaxis con heparina este riesgo de recurrencia disminuye al 1-1´5%. De aquí deducimos la importancia de detectar a las pacientes con más riesgo, para tratar de reducir la probabilidad de ETE.

El segundo factor de riesgo más importante que debemos escrutar, es la presencia de trombofilias, ya sean congénitas o adquiridas, como estudiaremos más adelante. Por último, existen otros factores de riesgo, (alto, medio y bajo), que debemos investigar, para determinar qué pacientes se beneficiaran de tratamiento tromboprofiláctico.

CUÁNDO REALIZAR LA EVALUACIÓN: Idealmente, evaluaremos el riesgo trombótico en los siguientes momentos:
– En la consulta preconcepcional.
– En la primera visita de embarazo
– En caso de ingreso
– Durante el parto y el puerperio inmediato
– Ante cualquier eventualidad durante el embarazo que pueda aumentar el riesgo trombótico.

FACTORES DE RIESGO
Aunque la clasificación de los factores de riesgo difiere en función de cada guía consultada, esta será, aproximadamente, la clasificación de los factores de riesgo.

BAJO RIESGO:
– Edad mayor 35 años
– Paridad ≥ 3
– Tabaquismo
– Cesárea electiva
– Varices significativas por encima de la rodilla
– Gestación múltiple

RIESGO INTERMEDIO:
– Obesidad (IMC mayor de 30)
– Inmovilización o ingreso durante 3 días
– Hemorragia postparto 1 l. o necesidad de trasfusión
– Éxitus fetal
– Preeclampsia + CIR
– Procedimientos quirúrgicos durante el embarazo
– Comorbilidad materna: cáncer, enfermedad cardiaca, LES activo, enf. Inflamatoria intestinal, poliartropatía inflamatoria, síndrome nefrótico, DM con nefropatía, ADVP)
– Cesárea en trabajo de parto
– Embarazo por TRA.
– SHO (síndrome de hiperestimulación ovárica)
– Historia familiar (de primer grado) de ETE
– Trombofilia de bajo riesgo (FVL heterocigoto, mutación heterocigota del gen de la protrombina G20210A)

ALTO RIESGO:
– Episodios previos de ETE
– Trombofilia de alto riesgo (homocigosis FVL o gen de la protrombina G20210A, AT, PS o PC)

FACTORES DE RIESGO TRANSITORIO:
– Deshidratación / hiperémesis
– Infección sistémica
– Viajes de más de 4 horas

CUÁNDO INDICAR TROMBOPROFILAXIS
Dada la disparidad de criterios en cuanto a la indicación de tromboprofilaxis, explicaremos las recomendaciones de la guía de nuestra región, por considerarla tan válida como cualquier otra y ser, probablemente, un término medio entre las principales guías disponibles: ACOG, ACCP, RCOG…

MUJERES SIN ANTECEDENTE DE ETE NI TROMBOFILIA
– 4 O MÁS FACTORES DE RIESGO: HBPM durante el embarazo + 6 semanas postparto.
– 3 FACTORES DE RIESGO: HBPM a partir de la semana 28 + 6 semanas postparto.
– 2 FACTORES DE RIESGO: HBPM en los 7 días postparto

MEDIAS DE COMPRESIÓN FUERTE: Se recomiendan medias de compresión fuerte siempre que existan factores de riesgo moderado o algo o dos factores de bajo riesgo. Deben usarse en combinación con otros tratamientos en pacientes hospitalizadas. También podemos usarlas como alternativa a tratamientos farmacológicos en situaciones en las que éstos estén contraindicados.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: Será el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. La HBPM es, al menos, igual de eficaz y se asocia con menor tasa de complicaciones hemorrágicas que la HNF. Además, tienen una farmacocinética más previsible y una VM más larga. Así mismo, el riesgo de osteoporosis y trombnocitopenia es menor.

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