Oncología ginecológica

VIN o SIL VULVAR: TRATAMIENTO

SIL VULVAR (VIN) TRATAMIENTO y SEGUIMIENTO
Las lesiones escamosas intraepiteliales vulvares (SIL), anteriormente denominadas neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), son un grupo de afecciones premalignas de la vulva. En un tema a parte hablamos de la clasificación, manifestaciones y diagnóstico. En este vídeo, la Dra. Gala Melgar nos habla del tratamiento y seguimiento.

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Las lesiones intraepiteliales escamosas vulvares de bajo grado (LSIL) o VIN 1, son equivalentes a condilomas acuminados o verrugas anogenitales. NO son lesiones precancerosas y NO deben considerarse lesiones potencialmente neoplásicas y NO necesitan tratamiento a no ser que sean sintomáticas.
El manejo y tratamiento de los condilomas se analiza en detalle en un vídeo separado.

Lesiones intraepiteliales escamosas vulvares de alto grado (HSIL) o VIN 2-3: el tratamiento pretende prevenir el desarrollo de carcinoma escamoso vulvar, aliviar los síntomas preservando la anatomía y función vulvar normales.

ESCISIÓN
Proporciona tratamiento y muestra de diagnóstico (beneficioso en casos de enfermedad invasiva oculta). Se propone en pacientes con lesiones sospechosas de enfermedad invasiva (elevada, ulcerativa, bordes irregulares), independientemente del resultado colposcopia/ biopsia. O en caso de lesiones en pacientes con factores de riesgo sugestivos de enfermedad invasiva como HSIL vulvar anterior, VIN diferenciado o carcinoma vulvar, inmunosupresión o liquen escleroso.

TRATAMIENTO ABLATIVO
Se utiliza para preservar la anatomía vulvar en los casos en los que existe HSIL vulvar y no hay sospecha de enfermedad invasiva. Sobre todo en casos en los que hay enfermedad multifocal o lesiones que afectan clítoris, uretra, ano, introito vaginal. La más utilizada es el láser de CO2 y se suele guiar con colposcopia para controlar la profundidad.

TRATAMIENTOS TÓPICOS
– Imiquimod: el preferido para la HSIL vulvar recurrente, y a veces como tratamiento inicial en pacientes con lesiones cercanas al clítoris que prefieren evitar la escisión y la ablación. Se puede mantener hasta 16 semanas.
– Fluorouracilo: en raras ocasiones, cuando otras terapias han fallado. Produce altas tasas de respuesta, pero con intensos efectos secundarios locales que a veces son difíciles de tolerar.

TRATAMIENTO EN INVESTIGACIÓN
Se encuentra en investigación el cidofovir, de momento con resultados similares al imiquimod.

CASOS ESPECIALES: EMBARAZO
Los datos sobre HSIL en el embarazo son extremadamente limitados. El 15% de los carcinomas vulvares ocurren por debajo de los 40 años, así que cualquier lesión vulvar sugestiva durante el embarazo, se debe biopsiar.

SEGUIMIENTO
Es necesaria la vigilancia a largo plazo de todo el aparato genital, dada la posibilidad de recurrencias tardías.
Se sugiere seguimiento mediante examen ginecológico, con inspección visual de la vulva cada 6 meses durante 5 años, y luego anualmente. Se recomienda colposcopia y biopsias si la paciente presenta síntomas y/o hallazgos en el examen sugestivos.

RECURRENCIA
Con un seguimiento prolongado, un tercio desarrollará SIL vulvar recurrente, independientemente de la modalidad de tratamiento empleada. Los factores de riesgo para enfermedad recurrente son:
– Inmunosupresión.
– Enfermedad multifocal o multicéntrica (VAIN sincrónica o CIN)
– Lesión grande (3cm)
– Edad mayor a 50 años
– Márgenes positivos en la muestra de escisión (riesgo x3)
– Tabaquismo
– Algunos estudios sugieren que hay más recurrencia tras ablación con láser que con escisión.

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