ANAMNESIS y EXPLORACIÓN DE LA PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO
- Relevancia clínica
- Anamnesis dirigida
- Exploración de la incontinencia
- Exploración del prolapso
- Clasificación del prolapso
- Pruebas complementarias
- Consideraciones prácticas
Relevancia clínica
La patología del suelo pélvico, especialmente el prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria, representa un motivo de consulta cada vez más frecuente en Ginecología. El envejecimiento poblacional, la mayor supervivencia y la persistencia de factores de riesgo como la multiparidad, la obesidad o el tabaquismo explican en parte esta tendencia. Sin embargo, su impacto clínico sigue infraestimándose: muchas pacientes normalizan los síntomas, consultan tarde o reciben una valoración incompleta.
Una anamnesis cuidadosa y una exploración física correctamente protocolizada son esenciales para evitar diagnósticos imprecisos y tratamientos subóptimos. En este contexto, no basta con identificar el síntoma principal; es necesario integrar la función urinaria, vaginal, defecatoria y sexual, ya que con frecuencia coexisten varios compartimentos afectados.
Anamnesis dirigida
La entrevista debe comenzar con una historia clínica general completa, prestando especial atención a antecedentes obstétricos y quirúrgicos, paridad, menopausia, consumo de fármacos, tóxicos, obesidad y tabaquismo. Estos elementos no solo orientan el diagnóstico, sino que condicionan el pronóstico y la elección terapéutica.
En pacientes con prolapso, la anamnesis suele ser relativamente directa. Es habitual que refieran sensación de bulto vaginal, peso pélvico o protrusión que empeora con el esfuerzo o al final del día. También pueden aparecer síntomas por roce o ulceración, como manchado o sangrado vaginal. Aun cuando la consulta se centre en el prolapso, es imprescindible interrogar de forma activa sobre síntomas urinarios asociados, como incontinencia, dificultad para iniciar la micción, vaciado incompleto o urgencia miccional, ya que la coexistencia de trastornos funcionales es frecuente.
En la incontinencia urinaria, la anamnesis exige mayor precisión. Debe diferenciarse si las pérdidas se producen con esfuerzo, urgencia o de forma mixta, así como su frecuencia, volumen, repercusión funcional y uso de absorbentes. En mujeres de edad avanzada puede ser necesario un ritmo de entrevista más pausado y preguntas concretas, evitando asumir que toda pérdida urinaria corresponde a incontinencia de esfuerzo. La caracterización clínica sigue siendo la base del diagnóstico inicial y, en muchos casos, orienta mejor que una solicitud indiscriminada de pruebas.
Exploración de la incontinencia
La exploración de la incontinencia debe realizarse con la vejiga llena, ya que la valoración antes y después de la micción aporta información funcional clave. Si la paciente no acude con repleción vesical suficiente, puede estimarse mediante ecografía y, si es necesario, completarse con llenado vesical por sondaje. En pacientes con urgencia intensa, puede ser útil reprogramar la exploración o adoptar medidas que faciliten una evaluación tolerable.
El objetivo principal es demostrar clínicamente la incontinencia urinaria de esfuerzo. La exploración física bien realizada presenta una sensibilidad y especificidad solo ligeramente inferiores al estudio urodinámico, por lo que este último debe reservarse para situaciones de duda diagnóstica, discordancia clínico-exploratoria o planificación de casos complejos.
El test de esfuerzo consiste en observar la pérdida de orina durante maniobras de Valsalva o tos. Suele iniciarse en decúbito, pero si no se objetiva escape y persiste la sospecha clínica, debe repetirse en bipedestación, donde aumenta el rendimiento diagnóstico. La demostración visual del escape sigue siendo un hallazgo de gran valor clínico.
La prueba de Ulmsten se considera positiva cuando, en una paciente con test de esfuerzo positivo, la compresión digital sobre la uretra evita el escape. No obstante, su utilidad actual es limitada por la elevada tasa de falsos positivos. Por ello, en la práctica ha sido desplazada por el test de Marshall-Bonney, en el que se repone la unión uretrovesical mediante soporte vaginal con dos dedos o con una pinza específica, valorando si desaparece la pérdida con el esfuerzo.
La movilidad uretral puede evaluarse mediante el Q-tip test, aunque la inspección dinámica y el tacto vaginal ofrecen una correlación razonable en manos entrenadas. Más que una maniobra aislada, interesa interpretar la movilidad dentro del conjunto de hallazgos anatómicos y funcionales.
Si existe prolapso asociado, es recomendable descartar incontinencia oculta antes de que la paciente vacíe la vejiga, ya que la reducción del prolapso puede desenmascarar pérdidas no evidentes en la situación basal. Tras la micción, debe medirse el residuo postmiccional, dato especialmente relevante cuando hay síntomas de vaciado incompleto, prolapsos avanzados o sospecha de disfunción miccional.
Exploración del prolapso
La exploración del prolapso genital debe realizarse con la vejiga vacía y, de forma ideal, con el recto también vacío. La paciente se coloca en posición ginecológica y se le solicita una maniobra de Valsalva eficaz, ya que la valoración en reposo infraestima con frecuencia el grado real de descenso.
La inspección debe identificar el compartimento afectado, el punto de máximo descenso y la presencia de lesiones por roce, ulceración o atrofia. El examen vaginal y bimanual permite además valorar la integridad del soporte apical, la coexistencia de defectos en varios compartimentos y la posible relación entre el hallazgo anatómico y la sintomatología referida. Este punto es fundamental: no todo defecto anatómico justifica por sí solo los síntomas, ni toda clínica intensa se corresponde con un prolapso avanzado.
Clasificación del prolapso
La terminología actual tiende a sustituir los términos clásicos de cistocele y rectocele por una descripción por compartimentos. Así, se habla de prolapso anterior para incluir cistocele y uretrocele, prolapso apical para el descenso uterino o de la cúpula vaginal, y prolapso posterior para rectocele y enterocele. Esta nomenclatura mejora la precisión anatómica y facilita la comunicación clínica y quirúrgica.
La clasificación más utilizada por su sencillez y aplicabilidad clínica es la POP-Q simplificada o POP-Q-S, que establece estadios según la relación del punto más declive del prolapso con el himen. Aunque el sistema POP-Q completo ofrece una descripción más exhaustiva, la versión simplificada resulta especialmente útil en consulta general y en el seguimiento evolutivo, siempre que se mantenga una exploración sistemática y reproducible.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias deben solicitarse con criterio y como extensión de una evaluación clínica bien hecha. El análisis de orina puede ser útil, sobre todo en pacientes con urgencia miccional, disuria o sospecha de infección, ya que permite descartar causas reversibles o concomitantes de síntomas urinarios.
La ecografía ginecológica transvaginal completa la exploración, aporta información anatómica adicional y ayuda a excluir patología pélvica asociada. No sustituye a la exploración funcional del suelo pélvico, pero sí la complementa de forma valiosa.
La citología cervical debe realizarse de forma oportunista si el cribado no está actualizado. Aunque no forma parte del estudio específico del suelo pélvico, su inclusión en la consulta mejora la atención integral de la paciente y evita perder oportunidades preventivas.
Consideraciones prácticas
La valoración de la patología del suelo pélvico exige una aproximación ordenada, empática y funcional. La clave no es solo identificar un prolapso o confirmar una pérdida urinaria, sino comprender cómo interactúan los hallazgos anatómicos con los síntomas y con la calidad de vida de la paciente. Una buena anamnesis y una exploración correctamente secuenciada siguen siendo, incluso en la era de las pruebas complementarias, la herramienta diagnóstica más rentable y clínicamente relevante.
