Juan Modesto

• Concepto e indicaciones
• Técnicas quirúrgicas
• Selección de candidatas
• Ventajas y limitaciones
• Cirugía concomitante
• Aspectos técnicos del procedimiento
• Postoperatorio y complicaciones

Concepto e indicaciones

Las cirugías obliterativas del prolapso de órganos pélvicos constituyen una alternativa quirúrgica especialmente útil en mujeres de edad avanzada, frágiles o con comorbilidad significativa, cuando el objetivo prioritario es corregir un prolapso sintomático con la menor agresión quirúrgica posible. Frente a las técnicas reconstructivas, que intentan restaurar la anatomía vaginal preservando su funcionalidad coital, los procedimientos obliterativos cierran parcial o totalmente la luz vaginal para conseguir una corrección anatómica estable.

Su indicación clásica aparece en pacientes con prolapso genital sintomático que no responden al tratamiento conservador, habitualmente con pesario, o que lo rechazan, y que además no desean mantener relaciones sexuales vaginales en el futuro. En este contexto, la colpocleisis ofrece una solución eficaz, con tiempos quirúrgicos más cortos, menor morbilidad perioperatoria y una recuperación habitualmente rápida. Desde un punto de vista clínico, no debe considerarse una opción “menor”, sino una estrategia bien seleccionada para un perfil concreto de paciente.

Técnicas quirúrgicas

El principio común de todos los procedimientos de colpocleisis consiste en resecar el epitelio vaginal y aproximar posteriormente las capas fibromusculares de las paredes anterior y posterior, anulando así el canal vaginal. Las dos variantes más empleadas son la colpocleisis parcial de Le Fort y la colpocleisis total.

La técnica de Le Fort suele asociarse a la presencia de útero in situ, aunque también puede adaptarse a determinadas pacientes histerectomizadas. Se dejan bandas laterales de mucosa vaginal para permitir el drenaje de secreciones cervicales o uterinas y evitar la retención. Esta particularidad obliga a una adecuada valoración preoperatoria del útero y del cuello uterino, ya que el acceso vaginal posterior quedará muy limitado.

La colpocleisis total, también denominada colpectomía o vaginectomía en algunos contextos, se reserva de forma preferente para mujeres histerectomizadas. En este caso se reseca la mayor parte del epitelio vaginal sin conservar canales laterales, lo que permite una obliteración más completa. La elección entre una u otra técnica depende de la anatomía, los antecedentes quirúrgicos y la necesidad de minimizar riesgos en una paciente habitualmente compleja.

Selección de candidatas

La selección de candidatas es el punto crítico de estas intervenciones. No basta con que exista un prolapso avanzado; es imprescindible confirmar que la paciente presenta síntomas relevantes, que el tratamiento conservador ha fracasado o no es aceptable, y que comprende de manera explícita la pérdida definitiva de la posibilidad de coito vaginal. Esta decisión debe formar parte de un proceso de consentimiento informado especialmente cuidadoso.

También es fundamental valorar el estado funcional global, la fragilidad, la carga de comorbilidad cardiovascular o respiratoria y el riesgo anestésico. En muchas pacientes ancianas, la prioridad clínica no es restaurar una anatomía ideal, sino resolver síntomas como bulto vaginal, dificultad miccional, ulceración o problemas de higiene con el menor impacto perioperatorio. En este grupo, la cirugía obliterativa puede ser más razonable que una reconstrucción compleja.

Antes de indicar el procedimiento, debe descartarse patología uterina o cervical relevante si el útero permanece. La imposibilidad de exploración vaginal posterior obliga a ser prudentes en pacientes con sangrado uterino anómalo, antecedentes de patología endometrial o necesidad previsible de seguimiento ginecológico intracavitario.

Ventajas y limitaciones

Entre las principales ventajas destacan la menor duración quirúrgica, la reducción de la morbilidad perioperatoria, la escasa pérdida hemática y una tasa de recurrencia generalmente baja. Estas características explican las altas tasas de satisfacción descritas, sobre todo cuando la indicación ha sido correcta y las expectativas de la paciente están bien alineadas con el resultado funcional esperado.

Sin embargo, sus limitaciones son relevantes y deben exponerse con claridad. La más importante es la supresión irreversible de la función vaginal para el coito. A ello se añade la dificultad o imposibilidad de evaluar posteriormente el cuello uterino y la cavidad uterina por vía vaginal, lo que puede complicar el estudio de síntomas ginecológicos futuros. Por tanto, aunque la técnica sea sencilla en comparación con otras cirugías del suelo pélvico, la decisión terapéutica exige un enfoque individualizado y no meramente técnico.

Cirugía concomitante

La coexistencia de incontinencia urinaria de esfuerzo es frecuente en pacientes con prolapso avanzado. Cuando está presente o se objetiva tras la reducción del prolapso, puede ser razonable asociar un procedimiento antiincontinencia en el mismo acto quirúrgico. Esta decisión debe basarse en la clínica, la exploración y, cuando esté indicado, en la evaluación funcional urodinámica, evitando tanto el infratratamiento como la sobreindicación.

En cuanto a la histerectomía concomitante, no suele recomendarse de rutina, ya que incrementa la complejidad y puede anular parte de las ventajas de la cirugía obliterativa. Solo debería plantearse si existe una indicación ginecológica clara. En ausencia de sospecha patológica uterina, la preservación del útero suele ser una opción más coherente con la filosofía de mínima agresión de estas técnicas.

Aspectos técnicos del procedimiento

Desde el punto de vista operatorio, el procedimiento comienza con la adecuada exposición del prolapso y la tracción cervical cuando existe útero, con el fin de evertir completamente la vagina. Posteriormente se realiza la disección del epitelio vaginal, que puede ser aguda o roma según el plano y las condiciones tisulares. La clave técnica reside en resecar la mucosa necesaria preservando un plano seguro y hemostático.

Tras ello, se aproximan las paredes vaginales anterior y posterior mediante sutura reabsorbible de larga duración, habitualmente en varios planos, buscando una obliteración sólida y sin tensión. En la técnica de Le Fort se respetan los canales laterales de drenaje; en la colpectomía total, la inversión progresiva de la capa muscular y la fascia vaginal puede realizarse con suturas en bolsa para conseguir un cierre más uniforme.

La perineorrafia puede asociarse cuando se considera necesario reforzar el introito y optimizar el soporte distal. No obstante, su indicación debe individualizarse, ya que un cierre excesivamente estrecho puede añadir molestias locales sin aportar beneficio real en todas las pacientes.

Postoperatorio y complicaciones

El postoperatorio suele ser favorable, con dolor moderado y sangrado escaso. La recuperación funcional es habitualmente rápida, lo que constituye una ventaja importante en pacientes vulnerables. Aun así, deben mantenerse recomendaciones estrictas para evitar aumentos bruscos de presión abdominal, como no levantar peso durante al menos 4 a 6 semanas, con el objetivo de proteger la reparación y reducir el riesgo de fallo precoz.

Las complicaciones graves son infrecuentes y, cuando aparecen, a menudo se relacionan más con la fragilidad y las comorbilidades de la población anciana que con la técnica en sí. Deben vigilarse complicaciones médicas perioperatorias, retención urinaria, infección, hematoma o dehiscencia, aunque su incidencia global es baja. En conjunto, la cirugía obliterativa representa una opción altamente eficaz y segura cuando se indica en la paciente adecuada y tras una valoración preoperatoria rigurosa.

• Concepto e indicaciones
• Preparación y principios técnicos
• Técnica quirúrgica paso a paso
• Puntos críticos y prevención de complicaciones
• Perineorrafia y variantes
• Resultados y consideraciones clínicas

Concepto e indicaciones

La cleisis de LeFort, o colpocleisis de LeFort, es una técnica obliterativa destinada al tratamiento del prolapso de órganos pélvicos avanzado en pacientes seleccionadas, habitualmente mujeres con deseo de tratamiento definitivo y sin interés en mantener relaciones sexuales vaginales. Se trata de una de las opciones quirúrgicas más utilizadas por su relativa sencillez técnica, su baja agresividad y sus buenos resultados anatómicos cuando la indicación está bien establecida.

Su objetivo no es restaurar la anatomía vaginal funcional, sino cerrar el canal vaginal mediante la aposición de las paredes anterior y posterior, favoreciendo la reintegración del útero o de la cúpula vaginal hacia el interior de la pelvis. Por ello, la selección preoperatoria es un aspecto esencial: además de confirmar el tipo y grado de prolapso, debe valorarse el estado general de la paciente, la presencia de síntomas urinarios o defecatorios, y la necesidad de descartar patología uterina o cervical si el útero está presente.

Preparación y principios técnicos

La intervención comienza con la adecuada exposición del campo quirúrgico y la tracción del cérvix, maniobra que permite evertir completamente la vagina y delimitar con precisión las áreas de mucosa que van a resecarse. Algunos cirujanos emplean hidrodisección o infiltración con lidocaína, con o sin epinefrina, para facilitar la separación tisular y reducir el sangrado. Aunque no es imprescindible en todos los casos, esta ayuda puede mejorar la definición de los planos en vaginas atróficas o con disección dificultosa.

El principio técnico fundamental consiste en despegar el epitelio vaginal de la capa muscular subyacente preservando la mayor cantidad posible de tejido de sostén. Este detalle no es menor: una disección excesivamente profunda debilita el plano sobre el que posteriormente se apoyará la sutura por pisos y puede comprometer la solidez del cierre.

Técnica quirúrgica paso a paso

La disección del epitelio puede realizarse de forma aguda o roma, según la preferencia del cirujano y las características del tejido. En la pared vaginal anterior se reseca una pieza rectangular que debe extenderse desde las proximidades del cérvix hasta aproximadamente 4 cm por debajo del meato uretral externo. Este límite distal tiene relevancia funcional, ya que evita una tracción excesiva sobre la uretra durante el cierre.

Tanto en la colpocleisis parcial como en la total, se recomienda conservar entre 3 y 4 cm de epitelio vaginal distal. La razón es preventiva: si se suturan las paredes demasiado cerca del meato, aumenta el riesgo de desplazamiento posterior de la uretra y, con ello, la posibilidad de incontinencia urinaria de esfuerzo de novo. Este es uno de los puntos técnicos más importantes y con mayor repercusión clínica posoperatoria.

En la pared posterior, el área de mucosa resecada suele ser algo mayor, extendiéndose desde el cérvix hasta el periné. Esta mayor amplitud facilita la posterior coaptación de ambas paredes. Sin embargo, cuando el componente posterior del prolapso es escaso, el acceso al fondo de saco de Douglas puede resultar más complejo. En estas situaciones puede ser útil diseñar dos áreas de resección en la cara posterior y abordar al final la porción más profunda de la vagina.

Una vez completada la resección mucosa, el borde de la pared vaginal anterior se sutura al borde correspondiente de la pared posterior con material reabsorbible de absorción lenta. Puede ser práctico iniciar la sutura por los ángulos para mejorar la orientación espacial del campo. Posteriormente se realiza el cierre por pisos, de craneal a caudal, uniendo la fascia endopélvica anterior y posterior mediante puntos sueltos o sutura continua en cada plano. Este cierre escalonado no solo aproxima tejidos, sino que invierte progresivamente la vagina y empuja el útero o la cúpula vaginal hacia el interior.

Cuando la inversión vaginal es completa, los márgenes superior e inferior de los rectángulos resecados pueden suturarse horizontalmente, completando así la obliteración del canal vaginal. La técnica exige atención constante a la simetría del cierre y al control hemostático, ya que pequeños defectos pueden traducirse en hematomas, tensión desigual o dehiscencias.

Puntos críticos y prevención de complicaciones

Durante la disección posterior puede producirse una apertura accidental del peritoneo. Si esto ocurre, debe cerrarse con sutura reabsorbible antes de continuar, evitando así la comunicación con la cavidad peritoneal y reduciendo el riesgo de complicaciones posteriores. La identificación precoz de esta eventualidad es preferible a intentar ignorarla en un campo quirúrgico profundo y de visibilidad limitada.

Otro aspecto crítico es la prevención de síntomas urinarios posoperatorios. La cirugía corrige el prolapso, pero puede desenmascarar o inducir alteraciones miccionales, especialmente si no se respeta el segmento distal de vagina. Por ello, la técnica no debe entenderse como una simple resección de mucosa, sino como una reconstrucción funcional orientada a minimizar secuelas. Del mismo modo, antes de indicar una cirugía obliterativa conviene valorar de forma explícita la continencia, la función vesical y la presencia de patología ginecológica que pudiera requerir otro abordaje.

Perineorrafia y variantes

En función de la anatomía perineal y del defecto asociado, puede añadirse una perineorrafia. Este gesto complementario permite reforzar el introito y mejorar el soporte distal, con o sin aproximación de los músculos elevadores, según el caso. No debe realizarse de forma automática, sino tras valorar si aporta beneficio real en la corrección global del compartimento posterior y en la estabilidad del cierre.

Cuando no existe útero, puede optarse por una colpectomía total. En esta variante se resecan las paredes vaginales anterior y posterior sin dejar bandas laterales de mucosa. El cierre también se efectúa por planos, pero habitualmente mediante suturas en bolsa de tabaco, que invierten de forma progresiva la capa muscular y la fascia vaginal. Esta modificación técnica responde a una anatomía distinta y exige la misma precisión en la preservación de planos y en el control de la tensión de la sutura.

Resultados y consideraciones clínicas

La cleisis de LeFort ofrece altas tasas de éxito anatómico y suele asociarse a una recuperación favorable, especialmente en pacientes añosas o con comorbilidad, en quienes una cirugía reconstructiva compleja puede no ser la mejor opción. No obstante, su aparente simplicidad no debe llevar a infravalorar la importancia de la indicación, la técnica meticulosa y el asesoramiento preoperatorio.

Desde una perspectiva clínica, el valor de esta intervención reside en combinar eficacia, baja morbilidad y adecuación al perfil funcional de la paciente. Su enseñanza paso a paso resulta especialmente útil para comprender que los detalles —extensión de la resección, respeto del segmento distal, cierre por pisos y manejo de incidencias intraoperatorias— son los que determinan un resultado seguro y duradero.